Die übertragbare spongiforme Enzephalopathie und das (schlecht definierte) Risiko, durch medizinische Eingriffe Prionen zu übertragen, haben dazu geführt, dass die Desinfektionsprotokolle für wieder- verwendbare Medizinalprodukte zu überprüfen sind. Dies betrifft unter anderem auch die transoesophagialen Echographiesonden. Angesichts der sehr eingeschränkten Kenntnisse des Uebertragungsrisikos von Prionen und der Wirksamkeit präventiver Massnahmen in Verbindung mit solchen Sonden existieren noch keine universell anerkannten Richtilinien. Es können jedoch durchaus generelle Empfehlungen formuliert werden, die den Echokardiographiezentren und jedem interessierten Arzt erlauben, die lokalen Protokolle zu überarbeiten und auf den neusten Stand zu bringen.

Die Desinfektion von transoesophagealen Echokardiographiesonden (TOE-Sonden) soll die Uebertragung von Infektionserregung von einem untersuchten Patienten zum nächsten verhindern. Bisher waren die angewandten Verfahren vor allem gegen Bakterien und Viren ausgerichtet [1]. Die Prionen stellen jedoch eine neue Herausforderung dar, da sie der traditionellen chemischen und physikalischen Desinfektion widerstehen. Ausserdem ist die Art ihrer Uebertragung nur ungenügend bekannt und deren Nachweis schwierig. Das krankmachende Prionenprotein (PrP^sc) wurde mittels Immunfluoresenzfärbung in lymphatischem Gewebe _ einschliesslich der Tonsillen _ von Patienten nachgewiesen, die unter der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD) litten [2]. Das Kontaminationsrisiko von Instrumenten ist höher für endoskopische Untersuchungen, die eine Biopsie einschliessen, als für TOE-Sonden. Dennoch müssen die Reinigungs- und Desinfektionsverfahren im Hinblick auf das Uebertragungsrisiko von Prionen überdacht werden.

Glatzel et al. haben kürzlich über einen bedenklichen Anstieg der CJD-Fälle in der Schweiz berichtet [3]. Auch wenn keiner der klinischen und molekulären Anhaltspunkte für die neue Variante der CJD sprechen, erlangt dadurch die Ergründung der Uebertragunswege von Prionen in der Schweiz einen prioritären Stellenwert. Das Fehlen einer plausiblen Erklärung für diesen Anstieg hat zu extremen Reaktionen geführt; so akzeptieren zum Beispiel die Schweizer Blutspendezentren keine potentiellen Spender, die sich in den letzten 12 Monaten einer endoskopischen Untersuchung unterziehen mussten. Diese umstrittene Massnahme wurde aufgrund des Uebertragungsrisikos von Hepatitis C-Virus durch endoskopische Biopsien getroffen. Dass sie greift, konnte bisher nicht bewiesen werden, und ob ein transfusionsbedingtes Uebertragungsrisiko für Prionen besteht, bleibt zur Zeit gänzlich offen. Es stellt sich denn auch die Frage, ob nicht jeder Patiente vor einer TOE darüber in Kenntnis gestetzt werden müsste, dass er wegen dem potentiellen Infektionsrisiko von einer Blutspende ausgeschlossen wird!

Die transoesophagealen Echokardiographiesonden werden üblicherweise hunderte von Malen wiederverwendet. Im Verlauf der Untersuchung werden sie in den Oesophagus und den Magen eingeführt und sind folglich den Pathogenen des Mundraumes und des Pharynx, den Sekreten des Oesophagus und manchmal kleinen Mengen von Blut aus Schleimhautläsionen ausgesetzt.

Die TOE-Sonden erfordern ein Reinigungs- und Desinfektionsverfahren der mittleren Sicherheitsstufe, da sie mit Schleimhäuten in Kontakt kommen. Diese Sonden ertragen das Einlegen in Javelwasser und die Hitzesterilisation durch feuchte oder trockene Hitze nicht. Gewisse alternative Verfahren sind aufwändig (Gammastrahlen, UV-Bestrahlung, Ethylenoxid). Ausserdem ist die Mehrheit der chemischen Verfahren und Mittel gegen Prionen unwirksam. Die TOE-Sonden dürfen auch nicht in Alkohol eingelegt werden, da dadurch das Verbindungsstück zwischen der Sonde und dem Griff beschädigt werden kann. Die Reinigungs- und Desinfektionsverfahren dieser Sonden müssen komplexe und zum Teil widersprüchliche Anforderungen erfüllen: Wirksamkeit der Desinfektion, Schonung des Materials, Sicherheit der Patienten und der Pflegenden und einfache Handhabung. Die üblichen Produkte enthalten Aldehyde, die dafür bekannt sind, dass sie Proteine - und damit auch Prionen - fixieren [4]. Ausserdem müssen diese Substanzen unter strikten Sicherheitsmassnahmen angewandt werden, um die Inhalation von lungentoxischen Dämpfen und eine Exposition der Haut zu verhindern. Desinfektionsmittel, die weder Glutaldehyd noch Formaldehyd enthalten und in der Schweiz für eine manuelle Desinfektion erhältlich sind, wurden in Tabelle 1 zusammengestellt. Wie beschrieben, dürfen diese Produkte die Sonden nicht beschädigen: Der Hersteller sollte in der Lage sein, verträgliche Produkte anzugeben. Die Einfachheit des Desinfektionsprotokolls ist ein essentieller Qualitätsfaktor, da zu komplexe Verfahren in der Praxis häufig nicht richtig angewandt werden.

• * Aufgrund der Tatsache, dass aldehydhaltige Lösungen das Risiko einer Fixation der Prionen auf der Oberfläche erhöhen, ist die Anwendung dieser Produkte vor dem Reinigungsschritt in der Schweiz nicht empfohlen [4].
• ** Falls vorgängig eine andere Desinfektionslösung angewandt wurde, müssen deren Rückstände vollständig entfernt werden, um Interaktionen und damit eine Verminderung der Aktivität auszuschliessen (z.B. mit Alkylamin). Der Hersteller empfiehlt, die Sonde vor der ersten Anwendung von Deconex 53 PLUS® mittels eines Detergens von allen Rückständen zu reinigen.
• *** Andere Desinfektionslösungen auf der Basis von Peressigsäure für die manuelle Desinfektion von Endoskopen sind in Europa erhältlich und in verschiedenen Konzentrationen empfohlen (z.B. Bioxal M®, Peralkan®, Nu-Cidex®, SPA activat®, Dynacide®); ihre Verwendung in der Schweiz ist noch sehr beschränkt.

Bis heute wurde kein Fall einer Uebertragung einer viralen oder prionenassoziierten Erkrankung in Verbindung mit einer TOE gemeldet. Dennoch müssen die Richtlinien kontinuierlich angepasst werden, um gleichzeitig eine optimale Qualität der Untersuchung zu garantieren und die Möglichkeit einer Keimübertragung auszuschliessen. Es ist undenkbar, das potentielle Risiko einer Uebertragung von Viren oder Prionen zu ignorieren. Dieses Risiko darf aber auch nicht übertrieben werden, was zu komplizierten und kostspieligen Verfahren führen würde wie zum Beispiel zum ausschliesslichen Gebrauch von Wegwerf-Sonden. Damit würden Untersuchungen in Frage gestellt, die für eine korrekte Behandlung der Patienten notwendig sind.

Anlässlich der Jahresversammlung der Schweizerischen Kardiologie-Gesellschaft im Juni 2002 hat das Komitee der Arbeitsgruppe Echokardiographie das Problem der Desinfektion der TOE-Sonden zur Sprache gebracht. Obwohl wegen fehlender Daten der Zeitpunkt für die Publikation verbindlicher Richtlinien noch verfrüht ist, müssen die Grundregeln der guten medizinischen Praxis bekannt sein. Die nachfolgenden Empfehlungen basieren auf einem Konsensus und wurden in Zusammenarbeit mit der Swiss-NOSO-CJD Task Force erarbeitet. Diese Expertengruppe hat kürzlich neue Richtlinien zur Prävention der Uebertragung der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung publiziert [4, 5].

Die allgemeinen Empfehlungen (s. auch Tabelle 4) sind für Echokardiographiezentren und niedergelassene Aerzte gedacht, die TOE durchführen.

Bei Patienten mit einem Verdacht auf eine Prionenerkrankung, im Besonderen bei Patienten mit Demenz oder bei jungen Patienten (<50 Jahren), die psychiatrische Störungen unbekannter Natur aufweisen, muss die Indikation zur TOE restriktiv gestellt werder. Im Fall, dass eine TOE unumgänglich ist, ist in solchen Situationen die Anwendung eines Latexüberzugs obligatorisch.

Die vorliegenden Empfehlungen müssen im Hinblick auf das Erscheinen neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse oder gesetzlicher Gegebenheiten regelmässig überarbeitet werden. Um die vorliegenden Empfehlungen auf den neusten Stand zu bringen, wird die Zusammenarbeit mit der Swiss-NOSO-CJD Task Force weiterhin von Nutzen sein. Damit kann den Patienten ein Maximum an Sicherheit geboten werden. In der Zwischenzeit sollten alle Aerzte, die TOEs durchführen, ihre Erfahrungen mit ihren Kollegen auszutauschen und die Echokardiographie-Arbeitsgruppe über neue Daten, Produkte, Zwischenfälle und Probleme informieren.

Tabelle 2: Beispiel eines Desinfektionsprotokolls für transösophageale Echokardiographiesonden

• * Gemäss den Gegebenheiten des Lägerraumes und den initialen Manipulationen empfehlen gewisse Experten das Abwischen der Sonde mit einer alkoholimprägnierten Kompresse , unabhängig davon ob, ein Latexüberzug verwendet wird oder nicht. Die Sonde muss vor der Anwendung ganz trocken sein.
• ** Gemäss dem verwendeten Produkt muss eine initiale Phase mit einem Detergens vorgeschaltet werden.

Tabelle 3: Vorteile der Latexüberzüge zum Einmalgebrauch

Tabelle 4: Praktische Empfehlungen für Aerzte und Zentren für transösophageale Echokardiographie

1. Rutala WA. Selection and use of disinfectants in healthcare. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 1161-87.
2. Wadsworth JDF, Joiner S. Hill AF, Campbell TA, Desbruslais M. Luthert PJ, Collinge J. Tissue distribution of protease resistant prion protein in variant Creutzfeldt-Jakob disease using a highly sensitive immunoblotting assay. Lancet 2001;358:171-80.
3. Glatzel M, Rogivue C, Ghani A, Streffer JR, Amsler L, Aguzzi A. Incidence of Creutzfeldt-Jakob disease in Switzerland. Lancet 2002;360:139-41.
4. Ruef C, Pittet D, the Swiss-NOSO-CJD Task Force. Prävention der nosokomialen Uebertragung der Creutzfeldt-Jakob Krankheit - neue Herausforderungen und neue Empfehlungen. Swiss-NOSO 2001;8:9-13. (www.swissnoso.ch)
5. Iffenecker A, Ruef C, the Swiss-NOSO-CJD Task Force. Übertragungsrisiko von Prionen: Stellungnahme zur Aufbereitung thermostabiler chirurgischer Instrumente vor der Sterilisation,. Swiss-NOSO 2002;9:25-28. (www.swiss-noso.ch)