Surveillance der nosokomialen Infektionen in der Schweiz: Methode und Resultate der nationalen Prävalenzstudien 1999 und 2002
H. Sax, Genf und D. Pittet, Genf
1996 wurde in der Schweiz erstmals eine multizentrische Erhebung der spitalerworbenen Infektionen in vier von fünf Universtätsspitälern durchgeführt. Die Erhebungen wurden in der Folge mit einer steigenden Anzahl Spitäler und Patienten und unter Anwendung der gleichen Methode 1999 und 2002 wiederholt.
Dieser Artikel beschreibt die Methode dieser nationalen Prävalenzstudien und die Resultate der Erhebungen von 1999 und 2002. Die Anzahl der Teilnehmer ist von 18 Spitäler und 4252 Patienten auf 60 Spitäler und 7640 Patienten gestiegen (siehe Abb. 1). Die Proportion der infizierten Patienten betrug 1999 unter allen eingeschlossenen Patienten 10.1% und 2002 8.1%.
Die Rate der nosokomialen Infektionen wird zunehmend als Mass für die Patientensicherheit und die Effizienz des Gesundheitswesens verwendet. Dabei wird oft die Wichtigkeit der Patienten zusammensetzung übersehen. Anhand der Daten von 1999 konnte deren Einfluss auf die Infektrate eindrücklich demonstriert werden. Die Studie von 2002 hingegen brachte den Durchbruch zu einem nationalen Netzwerk für Infektüberwachung. 2003 wurde die Studie unter Teilnahme von 57 Spitälern des nationalen Netzwerks und 8612 eingeschlossenen Patienten wiederholt.
Die Studienmethode wurde bereits in einem früheren Swiss-NOSO-Bulletin (Swiss-NOSO 2000;7(1):1-3) und in anderen Publikationen (Swiss Med Weekly 1998;128:1973; Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(1):37; J Hosp Infect 2001;48:27 Swiss Med Weekly 1999;129:1521; Arch Intern Med 2002;162:2437) beschrieben. Es handelt sich um eine Perioden-Prävalenzstudie. In einem Zeitfenster von 7 Tagen (Studientag plus 6 vorangehende Tage) werden alle aktiven Infektionen erfasst, falls sie die Definition einer nosokomialen Infektion gemäss den adaptierten Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) erfüllen. Die Definitionen betreffen alle Infektionen, die im Spital erworben wurden, d.h. sich bei Spitaleintritt nicht in Inkubation befanden. Sie werden gemäss dem betroffenen Organsystem in 13 grössere Gruppen unterteilt. An diesen Definitionen wurden durch Swiss-NOSO minimale Anpassungen vorgenommen. So wird die Beurteilung des behandelnden Arztes als zusätzliches Kriterium für die nosokomiale Pneumonie and Bronchitis akzeptiert und die asymptomatische Bakteriurie wird nicht als Infektion gezählt.
Zusätzlich werden Daten zur Risikokonstellation der Patienten bei Eintritt und während der Hospitalisation erfasst: Drei Scores zur Schwere der Begleiterkrankungen (Charlson, McCabe und ASA score), immunosuppressive Behandlungen, Leukopenie, operative Eingriffe, vaskuläre und Urin-Katheter, Aufenthalt auf der Intensivstation, etc. Für alle infizierten Patienten wird diese Konstellation zusätzlich in der Woche vor der Infektion erfasst, was die Berechnung von Risikofaktoren für eine nosokomiale Infektion erlaubt.
Um die infizierten Patienten und ihre Infektionen zu erfassen, werden anhand eines Formulars die vorhandenen Unterlagen (inklusive Labor-, Röntgen- und anderen Befunden, etc.) aller am Stichtag im Spital anwesenden Patienten durchgearbeitet.
Die Datenerhebung wird durch spitaleigenes Personal durchgeführt, das jedoch nicht von der jeweils untersuchten Abteilung stammt. Soweit als möglich werden Spitalhygienefachkräfte eigesetzt und evtl. durch Hilfspersonal ergänzt. Alle Studienteilnehmer nehmen an einer profunden Ausbildung teil und erhalten eine ausführliche Dokumentation des Studienablaufs und der Definitionen in der lokalen Sprache, um eine möglichst uniforme Datenerhebung zu garantieren. Zusätzliche Hilfestellung wird in Form einer Homepage und einer Hotline via Telefon und Email angeboten.
Die Daten werden durch das Studienzentrum eingelesen und analysiert, um eine uniforme Qualität der Resultate und deren unabhängige Interpretation zu garantieren. Die Information wird zusammengefasst, vereinfacht und didaktisch aufgearbeitet, um deren Präsentation in den Spitälern zu erleichtern. Zusätzlich werden die Daten den Spitälern in Rohform übermittelt, um entsprechenden Experten eine lokale, weiterführende Analyse zu ermöglichen.
Die Resultate jedes Spitals werden jedoch vertraulich behandelt, auch gegenüber anderen teilnehmenden Spitälern. Die Information wird im Studienzentrum dermassen verschlüsselt, dass die Studienzentren durch Dritte nicht mehr zugeordnet werden können.
Zum Zeitpunkt des Versands der Resultate an die Spitäler wird ein Workshop zur „Interpretation, Präsentation, und Integration» der Daten abgehalten, um deren Nutzen zu erhöhen, und um zu verhindern, dass sie ungenutzt in einer Schublade verschwinden. Die Verwertung der Daten wird durch eine für alle Teilnehmer vorbereitete Standard-Präsentation erleichtert, in die nur noch die spitaleigenen Daten eingesetzt werden müssen.
Da die Teilnahme auf freiwilliger Basis stattfindet, gibt es keine Garantie für eine repräsentative Verteilung der teilnehmenden Spitäler im Vergleich zu allen Schweizer Spitälern. Wie jedoch die Liste der 2002 teilnehmenden Spitäler zeigt (siehe Aufstellung am Ende des Artikels), ist die Verteilung dennoch sehr repräsentativ für unser Land.
Ein Ueberblick über die Resultate der Prävalenzstudie von 1999 wurde bereits in einer internationalen medizinischen Zeitschrift publiziert (Sax H, Pittet D and the Swiss-NOSO network. Arch Intern Med 2002;162(21):2437-2442). Von den 4525 eingeschlossenen Patienten zeigten 429 mindestens eine nosokomiale Infektion, was einer Prävalenz der infizierten Patienten von 10.1% entspricht mit einer Bandbreite unter den einzelenen Spitälern von 2.4% bis 13.3%. Die häufigsten Infektionen betrafen postoperative Wunden (23.2% aller Infekte), Pneumonien (22.8%), die Harnwege (21.3%), Bakteriämien (11.5%), das ORL-Gebiet (6.4%), den Gastrointestinaltrakt (5.1%) und die Weichteile (3.6%). Die Prävlenz inifizierter Patienten war 29.7% auf Intensivstationen, 9.3% auf medizinischen, 9.2% auf chirurgischen und 14.1% auf gemischten Abteilungen. In einer multivariaten Analyse wurden die folgenden unabhängigen Risikofaktoren für einen Spitalinfekt gefunden: eine Neoplasie oder ein Trauma als Einweisungsgrund, schwere Begleiterkrankungen gemäss dem Charlson-Index (>5), die Ueberweisung von einem anderen Spital, ein vorgängiger Aufenthalt auf der Intensivstation, künstliche Beatmung, eine Neutropenie, eine vorgängige Antibiotikatherapie und eine Aufenthaltsdauer von über 2 Wochen.
Die Spitalgrösse, ausgedrückt in Form von drei Grössengruppen aufgrund der eingeschlossenen Patienten, hatte einen direkten Einfluss auf die Infektrate. Oder anders ausgedrückt : Bevor die Risikokonstellation in Betracht gezogen wurde, fand sich in den grösseren Spitälern eine ca. doppelt so hohe Infektrate. Durch den Einbezug der unveränderbaren Risiken der Patienten (case-mix adjustment) wurde dieser Unterschied jedoch aufgehoben. Diese Tatsache spricht eindeutig gegen die zunehmende Tendenz, Infektraten im Qualitätsmanagement unbesehen als Indikatoren zum Qualitätsvergleich der Spitäler heranzuziehen (siehe auch Abbildung 2 und 3).
Die Resultate werden in der Abbildung 2 a und 2 b stratifiziert dargestellt, um den vergleich mit den anderen Schweizer Spitälern zu ermöglichen. Dies Graphiken zeigen den Risikoindex für eine Infektion und sein Konfidenzintervall gemäss Spitalsektor für zwei Spitäler als Beispiel (Spital A und B). Das Spital A zeigt einen höheren Risikoindex für die Intensivstation und eine statistisch nicht signifikante Tendenz hin zu höheren Infektraten in den anderen Sektoren. Das Spital B hingegen zeigt einen tieferen Infektrisiko-Index für die chirurgischen Abteilungen und die Intensivstation. Der Abgleich für die Patientenzusammensetzung wurde in diesem Beispiel einfach durch eine Stratifizierung gemäss der grösse des Spitals vorgenommen.
Reproduziert mit Erlaubnis von Médecine et Hygiène (Sax H, Francioli P, Pittet D. Infections nosocomiales – vers un réseau national de surveillance. Med Hyg 2003;2431:714-718.)
Die Abbildung 3 zeigt den vergleichenden Risikoindex (odds ratio) in Spitälern der verschiedenen Grössengruppen. Die kleinen Spitäler wurden als Referenz verwendet (Risikoindex gleich 1). Vor Einbezug des intrinsischen Risikos der Patienten in die Analyse (Vierecke) war der Risikoindex signifikativ höher in den intermediären (1.69, Konfidenzintervall: 1.12 _ 2.55) und grossen Spitälern (1.97, Konfidenzintervall 1.33 _2.9). Nach dem Abgleich für die Patientenzusammensetzung (Ovale) war dieser Unterschied nicht mehr signifikant, wie aus den Konfidenzintervallen ersichtlich wird, die jetzt den Referenzwert 1 einschliessen.
Reproduziert mit Erlaubnis von Archives of Internal Medicine (Sax H, Pittet D, and the Swiss-NOSO network. Interhospital variation in nosocomial infection rate – the importance of case-mix adjustment. Arch Intern Med 2002;162:2437-42.)
Teilnehmende Spitäler
Es nahmen 60 Spitäler mit insgesamt 10′000 eingeschlossenen Akutbetten teil mit einer annähernd respräsentativen Verteilung bezüglich Lokalisation und Grösse in der Schweiz. Dies entspricht einem Anteil von ca. 30% der Akutspitäler in der Spitalliste von H+ und 35% aller Akutbetten in der Schweiz. Die Verteilung gemäss Spitalgrösse ist aus der Tabelle 1 ersichtlich.
Infektrate
Von den 7540 eingeschlossenen Patienten hatten 612 mindestens eine Infektion (563 eine, 42 zwei, 7 drei Infektionen, total 668) was einer Prävalenz der infizierten Patienten von 8.1% entspricht (Variation unter den Spitälern: 0-16%). Die Prävalenz gemäss den Spitalsektoren betrug 7.4% für die Innere Medizin, 7.9% für die Chirurgie, 5.3% für die gemischten Abteilungen und 24.4% für die Intensivstationen (Abb. 4).
Die häufigsten Infektionen
Im ganzen Datensatz machten die chirurgischen Infektionen 26.8% aller Infektionen aus, die Pneumonien 22.4%, die Harnwegsinfektionen 21.4% und die Bakteriämien 8.7%. Die Verteilung der Infektionen gemäss der Infektionsart sind in der Abbildung 5 dargestellt, die Prävalenz in der Abbildung 7.
Zusätzliche Informationen
Im Studienfenster respektive in der Woche vor einer eventuellen Infektion erhielten 26% der Patienten Antibiotika. Die bei weitem häufigsten Antibiotika waren die Penizilline mit Betalaktamhemmer und die Chinolone. Zum gleichen Zeitpunkt hatten 14% einen zentralvenösen Katheter, 24% einen Blasenkatheter und 2.4% wurden künstlich beatmet. Während des ganzen Spitalaufenthalts benötigten 13.4% einen Aufenthalt auf der Instensivstation. Auch diese Risiko-Indikatoren für eine nosokomiale Infektion waren mit zunehmender Grösse des Spitals häufiger (Abb. 6). Insofern ist es nicht erstaunlich, dass die Prävalenz bestimmter nosokomialer Infektionen gemäss der Spitalgrösse verschieden ausfällt (Abb. 7).
Prävalenz von MRSA-Trägern in Schweizer Spitälern
In 14 der 60 Spitäler fanden sich Patienten, die zum Zeitpunkt der Studie mit MRSA kolonisiert waren. Unter diesen 14 Spitälern war die mediane Prävalenz der MRSA-Träger 2.4% mit einer Bandbreite von 0.3-6.3%. Es ist zu beachten, dass es sich hier um den tatsächlichen Prozentsatz an bekannten Trägern handelt, der nicht mit dem üblicherweise rapportierten (und viel höheren) Prozentsatz der methizillin-resistenten Keime unter allen Isolaten von Staphyloccocus aureus im Labor verwechselt werden darf.
Infektrisiko
Das Infektrisiko wird von verschiedenen Faktoren bestimmt. Theoretisch können diese in intrinsische, das heisst dem Patienten bei Spitaleintritt bereits anhaftende Risikofaktoren sowie extrinsische, das heisst der Spitalbehandlung anzurechnende Risikofaktoren eingeteilt werden. Während einige Risikofaktoren wie z.B. Diabetes (intrinsisch) oder die Urin- oder zentralvenösen Katheter (extrinsisch) sehr gut belegt sind, bleibt ein grosser Anteil noch zu erforschen. Die Graphik 8 stellt das Konzept der Risikofaktoren bildlich dar. Sie zeigt auch, dass ein Teil der Infektionen verhinderbar ist, vor allem durch die Umsetzung von Präventionsmassnahmen gegen extrinsische Risikofaktoren. Diese sind am häufigsten mit pflegerischen Handlungen assoziert. Beim Vergleich der Infektrate unter den Spitälern (benchmarking) interessieren wir uns vornehmlich für den Anteil, der durch eine verhinderbare Ursache entstanden ist. Dazu müssen jedoch die intrinsischen Risikofaktoren bekannt sein, um den Abgleich mit dem unverrückbaren Infektrisiko der Patienten vornehmen zu können (s. Abb. 3).
Die Tabelle 2 illustriert das Infektrisiko in Funktion der Schwere der Grunderkrankung bei Spitaleintritt der Patienten in snip02. Mit zunehmendem Index steigt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion signifikant an: Patienten mit einer Grunderkrankung mit absehbarer Todesfolge hatten ein signifikant höheres Infektrisiko, das im Fall einer Grunderkrankung mit Todesfolge in 6 Monaten sogar 2.5 mal höher war als bei Patienten mit nicht-letalen Grunderkrankungen.
Tabelle 3 zeigt das Infektrisiko in Funktion der Exposition an einen extrinsischen Risikofaktor (Urinkatheter, zentralvenöser Katheter). Wie in dieser Tabelle ersichtlich, ist das Infektrisiko für Urinkatheterträger 2.2 fach erhöht im vergleich zu Patienten ohne Urinkatheter. Im gleichen Sinn haben Patienten mit zentralvenösem Katheter gegenüber solchen ohne ein 4-fach erhöhtes Risiko.
snip02 illustriert auf eindrücklich Weise das zunehmende Interesse der Schweizer Spitäler an einer Dokumentation der nosokomialen Infektionen und deren Risikofaktoren. Gemäss den erhobenen Daten leidet in den Schweizer Spitälern ungefähr jeder 10. Patient an einer spitalerworbenen Infektion. Nur eine richtig angewandte Methodik ermöglicht, die Infektraten unter den Spitälern zu vergleichen, nachdem sie gemäss der Patientenzusammensetzung korrigiert wurden.
Diese Infektionen verursachen grosses Leid und zusätzliche Kosten; dabei wird das Reduktionspotential durch präventive Massnahmen auf mindestens 30% geschätzt.
Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Spitälern ist markant. Sie muss zu einem Teil auf eine unterschiedliche Patientenzusammensetzung zurückgeführt werden, wie anhand der Analyse der Studie von 1999 gezeigt werden konnte. Die Spitalgrösse kann dabei als grobes Mass für das unveränderbare Infektrisiko dienen. Je grösser das Spital, desto infektanfälliger die Patienten. Ein Teil der Differenz muss jedoch auf die unterschiedliche Qualität spitalhygienischer Massnahmen zurückgeführt werden: die Prävalenzstudien zeigen eine Vielfalt von Ansatzpunkten für Qualitätsverbesserungsiniativen. Weiterführende Untersuchungen (Inzidenzstudien, Prozessanalysen) und Interventionen im Sinn der Qualitätsverbesserung können auf der genauen Dokumentation im Rahmen solcher Studien aufgebaut werden. Auf lokaler, regionaler und überregionaler Ebene ist es entscheidend, dass die Erfahrungen aus diesen Prävalenzstudien in das zukünftige nationale Infektüberwachungssystem integriert werden.
Die Autoren danken dem Studienteam Swiss-NOSOsurveillance (insbesondere R. Abilorme, RM. Sudan und F. Eggimann) und allen lokalen Studienkoordinatoren und _teilnehmern der Nationalen Prävalenzstudie für Nosokomialinfektionen von 1999 und 2002 (snip02) in den folgenden Spitälern:
Bezirksspital Oberhasli, Meiringen, Bürgerspital Solothurn, Centre Hospitalier du Canton de Vaud (CHUV)**, Centre Hospitalier Yverdon-Chamblon, Clinique Générale-Beaulieu, Genève**, Ensemble Hospitalier de la Côte, Hôpital de Morges**, Felix Platter Spital, Basel, Groupement Hospitalier de l’Ouest Lémanique: Sites de Nyon et de Rolle**, Hôpital de La Chaux-de-Fonds, Hôpital de La Providence, Vevey, Hôpital de La Tour, Genève**, Hôpital de Lavaux, Cully, Hôpital des Cadolles, Neuchâtel, Hôpital du Chablais, Monthey, Hôpital du Jura Bernois: Site de Moutier, Hôpital du Jura Bernois: Site de St-Imier, Hôpital Régional de Brig, Hôpital Régional de Martigny**, Hôpital Régional de Sierre, Hôpital Régional de Sion**, Hôpital Régional de Visp
Hôpital Riviera: Site du Samaritain, Vevey, Hôpitaux Universitaires de Genève**, Inselspital Bern**, Kantonales Spital Altstätten, Kantonales Spital Flawil, Kantonales Spital Rorschach, Kantonales Spital Uznach, Kantonsspital Aarau**, Kantonsspital Baden, Kantonsspital Basel**, Kantonsspital Bruderholz, Kantonsspital Chur, Kantonsspital Glarus, Kantonsspital Liestal, Kantonsspital Luzern, Kantonsspital Nidwalden, Kantonsspital Olten, Kantonsspital St Gallen*, Kantonsspital Zug, Klinik Barmelweid, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli**, Ospedale Regionale della Beata Vergine, Mendrisio, Ospedale Regionale di Lugano: Civico**, Ospedale Regionale La Carità, Locarno**, Ospital d’Engiadina Bassa, Scuol, Regionalspital Interlaken, Regionalspital Surselva, Réseau de Soins Hospitalier St Loup-Orbe-La Vallée: Site Le Sentier, Réseau de Soins Hospitalier St Loup-Orbe-La Vallée: Site Pompaples, Spital Davos, Spital des Seebezirks, Bern, Spital Frutigen, Spital Huttwil, Spital Langenthal, Spital Niederbipp, Spital Oberengadin, Samedan, Spital Thun, St. Claraspital Basel**, Stadtspital Triemli, Zürich**, Universitätsspital Zürich**
* Teilnahme 1999
** Teilnahme 1999 und 2002