Comme indiqué dans l’éditorial, le texte ci-après a été rédigé pour FoQual (www.chuv.ch/quality/foqual) avec l’objectif de passer en revue les connaissances pratiques et théoriques actuelles au sujet de la mesure de la fréquence des infections nosocomiales effectuée dans un but de suivi de la qualité des soins. Swiss-NOSO, comme les groupes d’experts mandatés pour discuter d’autres indicateurs, a suivi la grille d’analyse proposée par FoQual et qui correspond aux paragraphes ci-dessous.

Les infections nosocomiales (infections acquises dans le cadre de soins médicaux) sont des événements indésirables fréquents et largement étudiés de l’hospitalisation. Une étude conduite en 1999 dans 18 hôpitaux suisses a montré que plus de 10% des patients hospitalisés dans notre pays présentent une infection nosocomiale [1]. Il s’agit principalement d’infections du site opératoire, d’infections urinaires, de pneumonies et de bactériémies (infections du sang). Ces infections ont un impact certain sur la morbidité, la mortalité et les coûts de la santé [2]. Leurs «causes» sont multifactorielles et diffèrent selon le type d’infection. Globalement, leur survenue dépend de deux types de facteurs: ceux, difficilement influençables, qui sont liés aux patients eux-mêmes tels l’âge ou l’état des défenses immunitaires, et ceux liés aux soins administrés qui dépendent, eux, de la qualité. Ainsi, par exemple, une technique de pose adéquate des sondes urinaires, une prophylaxie antibiotique judicieuse ou une hygiène optimale des mains minimiseront le risque d’infection nosocomiale.

De nombreuses études réalisées au cours des 30 dernières années ont montré que les infections nosocomiales sont des indicateurs de qualité sur lesquels il est possible d’agir, à condition de disposer de structures et de moyens de prévention adéquats. Parmi ces moyens, la surveillance (au sens du recensement des cas) joue un rôle essentiel: elle permet en effet non seulement une mesure chiffrée des complications infectieuses, mais elle contribue également à leur prévention par le seul fait de sa mise en place et des résultats qu’elle apporte aux prestataires de soins [3, 4]. De plus, l’expérience acquise dans ce domaine a fait de la surveillance des infections nosocomiales un modèle reconnu pour le développement d’autres indicateurs de qualité [4, 5].

En Suisse comme ailleurs, les infections nosocomiales touchent les hôpitaux de toute taille, qu’il s’agisse d’établissements de court, moyen ou long séjour [1, 6, 7]. En principe, cet indicateur est donc généralisable. Cependant, le type d’infections diffère selon le genre d’institution. Ainsi, un hôpital de long séjour qui ne pratique pas d’interventions chirurgicales et / ou qui n’utilise qu’exceptionnellement des médicaments par voie intraveineuse ne rencontrera pas les mêmes infections qu’un grand hôpital de soins aigus équipé pour des opérations complexes et pourvu de services de soins intensifs.

Idéalement la surveillance devrait être continue, inclure toutes les infections et être applicable de la même manière partout. L’expérience a cependant montré qu’une telle activité ne constitue pas une solution rationnelle, en raison des moyens importants en personnel qualifié qu’elle nécessite et des difficultés méthodologiques qu’elle engendre. Elle fut donc progressivement abandonnée par ceux même qui l’avaient proposée [8].

L’indicateur «infections nosocomiales» ne peut donc pas être envisagé comme un indicateur global qu’il serait possible de suivre partout selon une méthodologie identique. C’est pourquoi le système américain NNIS («National Nosocomial Infection Surveillance») et, plus récemment, le système britannique NINSS («Nosocomial Infection National Surveillance Scheme») proposent au niveau national des surveillances spécifiques adaptées aux divers types d’infections nosocomiales [9, 10]. De même, certains hôpitaux suisses pratiquent une surveillance systématique dans des secteurs de soins où le risque est plus élevé ou selon des programmes de prévention dirigés.

Dès le début des années 70, les «Centers for Disease Control and Prevention» (CDC) américains ont instauré des méthodes standardisées de surveillance pour les infections nosocomiales [9], méthodes qui reposent notamment sur des définitions diagnostiques relativement simples et standardisées [11, 12]. De nombreux autres pays dans le monde les ont adoptées, car elles ont largement fait leurs preuves, que ce soit en termes d’efficacité de mesure, de prévention ou de rapport coût/efficacité [3, 13].

Hormis le recours à des protocoles et définitions standards, il est également connu de longue date [3, 4], et constaté aussi en Suisse [14], que la surveillance doit satisfaire d’autres conditions pour être fiable. Les personnes pratiquant cette activité doivent être spécialement formées (infirmières et médecins spécialisés). Elles ne doivent pas dépendre du service où s’effectue la surveillance mais être rattachées à la Direction ou à une unité spécifique de l’hôpital. La surveillance ne doit constituer qu’une partie de leur cahier des charges (30-40%), le reste de leur temps devant être consacré à d’autres activités de prévention des infections (enseignement et formation, révision et contrôle des procédures, résolution de problèmes). Le temps et les moyens alloués doivent être suffisants.

Les CDC recommandaient dans les années 80 un poste d’infirmière spécialisée à 100% pour 250 lits aigus pour la réalisation d’un programme complet de prévention des infections nosocomiales [3]. A la lumière d’expériences plus récentes, la «Society for Healthcare Epidemiology of America» (SHEA) a jugé que ce taux devrait être revu à la hausse [15].

La survenue d’infections nosocomiales ne dépend pas seulement de la qualité des soins, mais aussi de facteurs inhérents au patient lui-même et sur lesquels les soignants n’ont que peu d’influence. Or, ces facteurs peuvent varier au cours du temps au sein d’un même hôpital, ou entre hôpitaux ou services: on s’attend par exemple à un taux d’infections plus élevé dans un service de soins intensifs chirurgicaux d’hôpital universitaire que dans un service de médecine interne de petit hôpital, et ceci indépendamment de la qualité des soins. Il est donc primordial de ne procéder qu’à des comparaisons «ajustées», c’est-à-dire à des comparaisons qui tiennent compte au mieux des différences entre les populations de patients (du «casemix»).

Ce problème a déjà fait l’objet de nombreuses réflexions et études scientifiques dans le domaine de la surveillance des infections nosocomiales [16]. Par exemple, pour les infections du site opératoire, le système NNIS a proposé et validé l’utilisation d’un indice de risque simple, calculé pour chaque patient, et permettant un ajustement des comparaisons entre chirurgiens ou hôpitaux pour la «gravité» des cas ou des interventions [17]. Pour les infections urinaires, pulmonaires ou sanguines, il convient de tenir compte de la présence de dispositifs médicaux (tubes, sondes, cathéters) et de leur durée d’implantation pour s’assurer que ces facteurs n’expliquent pas à eux seuls d’éventuelles différences dans les taux d’infections de certains services ou établissements [9].

Des conclusions sensées ne peuvent être tirées qu’à ces conditions qui rendent la surveillance des infections nosocomiales relativement complexe, aussi bien au niveau de la récolte des données, que de l’analyse ou de l’interprétation des résultats. En effet, cet «ajustement» indispensable implique une homogénéité validée des processus de diagnostic, une connaissance et une saisie des facteurs qui favorisent la survenue des infections et le recours à des méthodes analytiques tenant compte de ces paramètres.

Les chiffres obtenus pour un hôpital en matière d’infections nosocomiales devraient être interprétés, après ajustement du «casemix» (cf. paragraphe précédent), en comparaison de ceux obtenus selon la même méthodologie dans d’autres hôpitaux. Ce «benchmarking» offre l’avantage de procéder à des comparaisons au sein d’un ensemble homogène et d’établir une «norme» fiable. Il suppose une centralisation des efforts à une échelle suffisamment grande (cantonale, supracantonale ou nationale) et la création d’une base de données commune pour tous les participants, ce qui n’empêche pas un rendu anonyme des résultats où seule l’institution à laquelle le rapport est destiné est identifiée.

Pour répondre elle-même à des critères de qualité, cette activité de «benchmarking» doit être confiée à des personnes réunissant les compétences nécessaires pour planifier la surveillance des infections nosocomiales, récolter et analyser les données, ainsi que pour interpréter et restituer les résultats.

Une surveillance des infections nosocomiales n’est justifiée que si elle débouche sur des mesures correctives ou de prévention. Ceci implique que la surveillance est indissociable d’un programme global dont elle n’est qu’un des composants, les autres comprenant les aspects liés à l’enseignement, aux éventuelles enquêtes épidémiologiques complémentaires et aux mesures de prévention spécifiques à chaque type d’infection nosocomiale.

Comme l’a bien démontré le projet SENIC («Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control») aux Etats-Unis [3], seul un programme qui inclut tous ces divers aspects et qui est conduit par des personnes formées dans ce domaine est efficace (cf. «Performance des méthodes de mesure» ci-dessus).

Bien que les infections nosocomiales aient déjà fait l’objet de très nombreuses recherches, certains de leur aspects nécessiteraient encore d’être mieux compris pour développer leur utilisation comme indicateurs de qualité en Suisse:

• Mesures de la performance d’instruments au sein de différents hôpitaux puis généralisation.
• Optimalisation des instruments d’ajustement pour le «casemix».
• Développement d’incitations à la participation à des programmes de surveillance et mesure de l’impact de la restitution de l’information et des mesures de correction/prévention.

Les recommandations des CDC font état d’un poste d’infirmière à 100 % pour 250 lits pour mettre sur pied un programme complet de prévention des infections nosocomiales. 30 à 40 % de ce taux d’activité devraient être alloués à la surveillance des infections.

Ce taux constitue une moyenne qui peut varier en fonction du nombre d’infections que l’on désire surveiller (par exemple uniquement les infections du site opératoire ou celles-ci plus les bactériémies sur cathéter, plus les pneumonies nosocomiales, etc.). Le taux peut aussi varier dans le temps et correspondre temporairement à une activité à 100% pendant une enquête de prévalence par exemple. Il est donc essentiel d’intégrer cet indicateur dans un programme complet de prévention des infections nosocomiales.

Les infections nosocomiales constituent sans aucun doute un indicateur de qualité que l’on peut utiliser dans tous les hôpitaux. Il est certainement celui pour lequel l’expérience est la plus grande à ce jour [5].

Cette expérience a permis de définir plusieurs critères essentiels pour que l’utilisation de cet indicateur produise l’effet favorable souhaité, c’est-à-dire une amélioration de la qualité des soins mesurée par la diminution des infections nosocomiales [4, 15, 18, 19]. Ces critères sont les suivants:

1. La participation à la surveillance doit être en principe volontaire et la confidentialité doit être respectée.
2. Des définitions et des protocoles standardisés doivent être utilisés.
3. La surveillance ne saurait englober simultanément tous les patients et toutes les infections de façon continue. Elle doit s’adresser à des populations ciblées.
4. Elle doit permettre des comparaisons entre institutions, «ajustées» spécifiquement pour chaque type d’infection surveillée.
5. Cette activité doit être confiée à des personnes disposant d’une formation spécifique et de suffisamment de temps, indépendantes des divers services.
6. Ces personnes doivent avoir un champ d’action qui s’étend au-delà du simple recensement des cas pour englober tous les aspects de la prévention des infections.
7. Les résultats de la surveillance doivent être communiqués régulièrement aux soignants.

Plusieurs activités de surveillance en matière d’infections nosocomiales devraient donc être proposées aux hôpitaux suisses. Pour des raisons de fréquence relative des divers types d’infections, de leur impact sur la mortalité, la morbidité ou les coûts, ainsi que pour des raisons de faisabilité et d’expériences nationales, ces activités pourraient consister en:

1. Enquêtes périodiques de prévalence selon le modèle développé aux Hôpitaux Universitaires de Genève [14] et appliqué dans 4 hôpitaux universitaires en 1996 [20] et 18 hôpitaux suisses en 1999 [1].
2. Surveillance des infections du site opératoire par une extension du modèle appliqué depuis 2 ans dans les hôpitaux valaisans et au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) [21, 22], avec possibilité de choix des opérations «surveillées» pour les hôpitaux ou chirurgiens participants.
3. Surveillance des bactériémies sur cathéters vasculaires, selon un protocole à adapter de ceux déjà en usage dans plusieurs hôpitaux suisses.
4. Surveillance de diverses autres infections, en alternance, selon des protocoles communs de manière à couvrir de manière coordonnée mais non simultanée tout le spectre des infections nosocomiales (par exemple infections nosocomiales en néonatalogie, aux soins intensifs, infections dues à des bactéries résistantes aux antibiotiques, etc.).

En Suisse, la formation des médecins spécialistes FMH en maladies infectieuses est assurée par les centres universitaires et d’autres centres reconnus, sous la supervision de la Société Suisse d’Infectiologie. Cette formation inclut les domaines de l’épidémiologie et de l’hygiène hospitalières qui comprennent la surveillance des infections nosocomiales. Depuis peu, la formation des infirmières spécialisées fait l’objet d’un certificat spécifique reconnu par la Croix Rouge Suisse, l’Association Suisse des Infirmières et Infirmiers (ASI), la Société Suisse d’Infectiologie et la Société Suisse d’Hygiène Hospitalière.

Le groupe Swiss-NOSO, formé en 1994 à l’initiative de l’OFSP, réunit des médecins spécialistes en épidémiologie et en hygiène hospitalières des 5 hôpitaux universitaires et de quelques autres centres. Ce groupe publie un bulletin trimestriel (www.swiss-noso.ch) annexé au Bulletin de l’OFSP et destiné à promouvoir la lutte contre les infections nosocomiales dans notre pays. Ce groupe dispose également d’une expérience pratique dans la surveillance des infections nosocomiales au niveau interhospitalier et a réalisé plusieurs projets communs au niveau suisse. Il pourrait participer au développement et à la gestion de la surveillance des infections nosocomiales au niveau national, selon des modalités à définir.

Figure 1: Distribution des infections nosocomiales dans 4 hôpitaux universitaires suisse, 1996

Pitetet D. et al. Infect Contro Hosp Epidemiol 1999

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