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La stérilisation au cabinet médical et dentaire

H. Widmer, Bern und H. Siegrist, La Chaux-de-Fonds

Tous les instruments « critiques » (risque élevé d’infection par l’instrument contaminé : cf Swiss–NOSO 2 :12 ;1995) doivent être stérilisés, si possible par une méthode thermique dans un autoclave ou un stérilisateur à air chaud. Les instruments ou le matériel non stérilisables pour des raisons inhérentes au matériel sont à remplacer par du matériel thermostable ou par du matériel à usage unique. La stérilisation thermique n’est assurée que par deux méthodes, à savoir l’autoclavage dans un stérilisateur à vapeur d’eau ou la chaleur « sèche » (c’est à dire par de l’air non saturé en vapeur d’eau) dans un stérilisateur à air chaud. Les deux procédés se distinguent au niveau de leurs temps et température de stérilisation. Pour l’autoclavage, la Pharmacopée Helvétique VII préconise comme paramètres standards une température de 121 °C de vapeur saturée en eau pour une durée de 15 minutes. Ces paramètres sont de 180 °C et 30 minutes voire 160 °C et deux heures pour la stérilisation à air chaud. La différence d’exigences est due à la capacité calorifique respective de la vapeur d’eau et de l’air. En d’autres termes, la capacité d’absorption et de libération d’énergie d’un kilogramme de vapeur d’eau est presque quatre fois plus élevée que pour une même quantité d’air. A cela se rajoute une meilleure transmission énergétique de la vapeur au matériel à stériliser lors de la condensation thermique et hygroscopique qui se forme à la surface du matériel à cause de la température moindre de celui-ci. De plus, la chaleur humide de la vapeur fait gonfler les spores bactériennes, ce qui augmente leur surface et facilite la pénétration de la vapeur à l’intérieur de la cellule bactérienne. Les spores perdent ainsi leur résistance à la chaleur et ont une sensibilité comparable à celle des cellules végétatives, phénomène qui ne s’observe pas lors de la stérilisation à air chaud. La mort cellulaire survient par coagulation irréversible des protéines et dénaturation des acides nucléiques.

La stérilisation à air chaud se fait par convection et irradiation de la chaleur. Le processus est plus lent et demande des températures plus élevées. De plus, la chaleur sèche a tendance à déshydrater davantage les spores et ainsi à les protéger en diminuant leur sensibilité à la chaleur. Ceci explique que la stérilisation à air chaud ne peut pas être efficace aux températures de 120 °C à 140 °C, températures utilisées pour l’autoclavage mais inefficaces dans un milieu non saturé en vapeur d’eau.

Pour atteindre rapidement une température suffisamment élevée et homogène, le matériel à stériliser doit être réparti d’une façon adéquate lors de la stérilisation pour que la vapeur ou l’air chaud puisse pénétrer optimalement dans la charge à stériliser. Lors de l’autoclavage de matériel contenant de grande quantité d’air, comme les compresses de gaze, les paquets de linge etc., ce qu’on appelle le small load effect (« effet de petite charge ») doit être pris en considération. Ce phénomène se produit lorsqu’il n’y a qu’une petite charge dans la chambre de stérilisation. Dans ce cas, la stérilité est plus difficile à atteindre que si la chambre est remplie normalement. Ceci est du à la formation de poches d’air à l’intérieur de la charge, ce qui retarde la montée de température.

Lorsque la chambre est bien remplie, cet air résiduel se répartit sur toute la charge et son effet reste négligeable. Par conséquent, lors de l’autoclavage de linge ou de compresses, la chambre doit être remplie aux trois quarts pour assurer une stérilisation fiable. Pour faciliter la pénétration de la vapeur, les paquets individuels seront petits et leur contenu ne sera pas trop serré.

Les temps d’autoclavage préconisés, (15 minutes à 121 °C, 2 minutes à 134 °C) sont bien établis. Des essais ont montré que des spores telluriques exposées à la vapeur sont tués après six minutes à une température de 121 °C et après 30 secondes à 134 °C (cf. Tableau 1). Les temps de stérilisation comportent donc une marge de sécurité relativement importante. La figure 1 montre la vitesse d’élimination de Bacillus stearothermophilus, spores utilisés couramment comme indicateur biologique. Un nombre de départ de 106 spores n’est réduit à zéro qu’après 12 minutes. Ceci montre clairement que le niveau de la contamination de départ joue un rôle primordial pour la sécurité de la stérilisation. Si la contamination de départ n’est que de 10 spores, une stérilisation sera obtenue en quatre minutes à 121 °C, et le reste du temps de stérilisation permettra d’atteindre une sécurité « statistique » de 10–5. La sécurité de la procédure de stérilisation est donc inversement proportionnelle au degré de contamination de départ. Cela signifie pour le médecin et le dentiste que le matériel à stériliser doit impérativement être nettoyé, désinfecté et séché préalablement à la stérilisation.

Tableau 1 :Temps nécessaire à la destruction de spores telluriques pour différentes températures de vapeur d’eau

Figure 1: Activité de la vapeur d'eau à 120°

La taille de l’autoclave est déterminée par le besoin en stérilisation du cabinet médical ou dentaire. On admet généralement cinq à huit cycles de stérilisation par jour. Pour cela on trouve dans le commerce des appareils avec un poids net de 60 kg et une chambre de 25 x 25 x 38 cm disposant d’un programme automatique et d’un pompe à vide pour évacuer l’air avant l’autoclavage et pour sécher le matériel stérilisé. Les appareils plus grands, d’un poids d’environ 500 kg, ont une chambre de 32 x 32 x 64 cm et sont particulièrement adaptés aux cabinets de groupe voire aux petites cliniques chirurgicales.

Pour préparer la stérilisation il est judicieux d’organiser le travail en trois zones. La première est la zone sale où le matériel est désinfecté et nettoyé ; la zone intermédiaire sert à l’emballage du matériel sec dans des sachets stérilisables et, finalement, la zone de stérilisation proprement dite.

Les cabinets médicaux et dentaires disposent rarement d’appareils équipés d’un enregistrement continu des différents paramètres physiques comme la température, la pression et le temps d’action. A défaut, chaque paquet à stériliser doit être muni d’un ruban autocollant avec indicateur. Il est important de savoir que cet indicateur documente seulement que le paquet a été exposé à une procédure de stérilisation mais il ne donne pas de garantie quant à la stérilité de son contenu. Les seuls indicateurs apportant une preuve de stérilité sont les tests biologiques ou chimiques réagissant aux trois paramètres, température, pression et temps d’action. Ces indicateurs doivent être utilisés tous les 50 cycles ou au minimum tous les deux mois en les plaçant dans les paquets à stériliser ou en les distribuant à 4 à 5 endroits différents à l’intérieur de la chambre de stérilisation. La conservation méticuleuse des résultats des contrôles permettra d’éviter d’éventuels problèmes médico-légaux ultérieurs. Les tests chimiques et biologiques ont une fiabilité comparable. Les indicateurs de stérilisation chimiques sont basés sur des indicateurs incorporés dans des couches de plastique ou de gélatine d’épaisseur croissante. Au cours du processus de stérilisation, les couches sont progressivement pénétrées par la vapeur permettant le virage de l’indicateur. Des résultats semblables peuvent être obtenus par des tests biologiques : ce sont des suspensions standardisées de spores qui seront mis en culture après la stérilisation. L’absence de croissance témoigne de l’efficacité de la stérilisation. De plus, un entretien annuel du stérilisateur effectué par le fournisseur est indispensable.

La date de stérilisation doit être indiquée sur l’emballage, et le matériel stérilisé peut être gardé jusqu’à un an s’il est correctement stocké dans un endroit sec. Une conservation plus longue est théoriquement possible. Le problème principal est le risque accru de contamination de l’extérieur de l’emballage empêchant le maintien de la stérilité lors de l’ouverture du paquet.

Les instruments qui doivent être réutilisés rapidement peuvent être stérilisés, après nettoyage et séchage, en les plaçant dans des stérilisateurs à billes à 250 °C pendant au moins 10 secondes. Ce système consiste en billes de verre chauffées à 250 °C dans lesquelles les instruments thermostables sont introduits et stérilisés à leur extrémité. Un stockage ou un emballage ultérieur sont impossibles. Une autre méthode est de tremper les instruments dans de l’éthanol à 96 %, puis de les enflammer. Après refroidissement, les instruments sont stériles et prêts à l’utilisation immédiate. La “stérilisation à froid” à base d’aldéhydes est à considérer comme une désinfection.

  1. Widmer B., Wiehl P. Orthognathe Chirurgie und Praxishygiene. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 1994 ; 104 (3). Article de revue à propos de l’hygiène des interventions chirurgicales en médecine dentaire.
  2. Minassian H. Vous avez dit hygiène au cabinet médical ? Médecine et Hygiène, Genève 1991. L’essentiel au sujet des mesures d’hygiène au cabinet médical.
  3. Junghannss U., Steuer W. Ergebnisse von Überprüfungen der Sterilisations- und Desinfektionseinrichtungen im Land Baden-Württemberg. Hyg. Med. 1989 ; 14 : 420–2. Etude pratique sur le contrôle des systèmes de stérilisation.
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