Lavage des mains avec un savon désinfectant ou désinfection des mains par friction alcoolique ? Mythes et réalités
A. Widmer, Bâle et P. Francioli, Lausanne
Depuis Semmelweiss, au milieu du 19ème siècle, le lavage des mains est considéré comme une mesure importante pour éviter les infections nosocomiales. Cependant, cette mesure est encore aujourd’hui continuellement remise en question malgré le fait que certaines épidémies, impliquant en particulier des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline, des Pseudomonas aeruginosa ou d’autres germes, ont pu être mis en rapport avec la contamination des mains du personnel soignant. Ceci est dû au fait qu’il n’existe que peu de données cliniques “solides” et que beaucoup de substances et de pratiques ont des fondements qui sont avant tout historiques. Ce n’est qu’en 1994 — presque 150 ans après les observations épidémiologiques de Semmelweiss — que Rotter a apporté pour la première fois la preuve microbiologique de l’efficacité de la substance utilisée par Semmleweiss ” chlorinated lime “, et ceci même lorsqu’elle était testée selon les méthodes rigoureuses recommandées en Europe (prEN1499 et prEN1500).
Le fait qu’il n’existe pas encore de standards internationaux pour les tests microbiologiques des désinfectants et le manque d’étude clinique dans ce domaine ont contribué pour beaucoup à l’insécurité et à la remise en question de la désinfection des mains. La Deutsche Geselschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) a établi en collaboration avec l’Autriche et la Suisse des standards pour les tests microbiologiques qui sont largement acceptés dans les régions germanophones (tableau 1). En France, il existe des normes de l’Association Française de Normalisation (AFNOR), alors que dans les pays anglophones, on utilise encore d’autres standards.
Malgré ces normes différentes, il est établi que les préparations alcooliques sont toujours plus efficaces que les savons désinfectants. De ce fait, les exigences pour l’enregistrement de savons désinfectants sont moindres que pour les préparations alcooliques. Dès lors, pour juger d’une préparation, il faut bien prendre garde à la méthode utilisée pour évaluer l’efficacité en terme de réduction du nombre de germes : les méthodes qui n’utiliseraient pas les standards décrits dans le tableau 1, doivent être interprétées avec une grande prudence.
- Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie
- Association Française de Normalisation
Il faut distinguer le lavage/désinfection hygiénique des mains du lavage/désinfection chirurgical. Le lavage ou la désinfection hygiénique des mains a pour but d’éliminer le plus complètement possible la flore transitoire, c’est à dire les microorganismes qui n’appartiennent pas à la flore cutanée normale et physiologique. Il s’agit par exemple d’éliminer les bacilles à Gram négatif (par ex. E. coli) et les Gram positif (par ex. les S. aureus résistants à la méticilline). Le lavage/désinfection chirurgical des mains, doit en plus éliminer la flore cutanée normale, y compris celle se trouvant dans les couches profondes de la peau. Cette élimination doit être la plus complète et la plus durable possible. L’idée est que si une perforation des gants devait survenir, l’inoculum auquel le patient serait exposé soit suffisamment faible pour ne pas entraîner d’infection. Des perforations ou déchirures de gants sont observées dans environ un tiers des opérations (voir Swiss–NOSO 1995 ; 2 : 14–15). Les germes appartenant à la flore cutanée sont par exemple les staphylocoques coagulase négatif ou les propionibactéries. Ces microorganismes ne sont que rarement la cause d’infections. Dans certaines opérations, par exemple la mise en place de matériel prothétique ou lors des transplantations, ces germes peu pathogènes peuvent néanmoins causer des infections.
Dans cet article, on n’abordera que le problème de la désinfection ou lavage hygiénique des mains. Il faut distinguer la désinfection des mains par friction (” rub-in “) du lavage hygiénique par un savon désinfectant (” hand-scrub “). La réduction attendue en terme de nombre absolu est décrite dans le tableau 1.
Il faut également tenir compte de la réduction respective de la flore transitoire et de la flore permanente. On voit dans le tableau 2 que l’action des savons désinfectants est moins bonne que celle des préparations alcooliques, particulièrement sur la flore permanente.
Le lavage des mains avec un savon désinfectant est la méthode de choix à la prise du travail et lorsque les mains sont macroscopiquement souillées. Il n’est pas nécessaire de compléter ce lavage par une désinfection par friction car la flore transitoire est déjà suffisamment réduite (voir tableau 2), et la combinaison d’un lavage et d’une désinfection peut entraîner un dessèchement et une irritation de la peau.
En dehors de ces deux situations particulières, la désinfection des mains par friction constitue le standard pour la décontamination des mains. Cette recommandation est basée à la fois sur l’efficacité microbiologique et sur les possibilités pratiques réalisées en clinique. Dans les pays anglo-saxons, le lavage des mains avec un savon désinfectant reste encore la méthode recommandée. Doebbeling et al. (voir référence) ont réalisé, dans une unité de soins intensifs, une grande étude comparant le lavage hygiénique des mains avec un savon de chlorhexidine versus une désinfection hygiénique par friction avec l’isopropanol à 60 %. Les infections nosocomiales étaient significativement plus fréquentes lorsque la friction alcoolique était utilisée. Cependant, la compliance du personnel était meilleur dans le groupe chlorhexidine et la quantité de chlorhexidine utilisée était 2 à 3 fois plus élevée. Dès lors, il est difficile de tirer des conclusions définitives de cette étude si ce n’est qu’il a pu être montré que l’une et l’autre méthode aboutissaient à une réduction des infections nosocomiales. Cette étude explique aussi pourquoi, dans la littérature anglo-saxonne, le lavage des mains avec un savon désinfectant est l’unique mesure recommandée dans le cadre de la lutte contre les S. aureus méticilline-résistants.
Voici quelques exemples d’indications claires pour la désinfection des mains par friction : avant et après les contacts avec un patient, avant une technique de soins aseptiques (par exemple pour la préparation d’une perfusion, soins de cathéters, etc.), après avoir enlevé les gants.
La désinfection des mains après avoir enlevé les gants a conduit à beaucoup de discussion : dans le cadre d’une étude clinique, des gants stériles ont été artificiellement contaminés. Une fois les gants retirés, des prélèvements de mains ont été cultivés. Dans près de 30 % des frottis, on retrouvait sur les mains les germes qui avaient été utilisés pour contaminer les gants. Dès lors, les gants n’apportent qu’une protection relative et une désinfection après leur retrait n’est pas superflue.
Les substances devraient avoir les propriétés suivantes : action rapide, spectre d’activité microbiologique large, utilisation simple, absence de toxicité, faible propriété irritante, absence ou faible potentiel allergique, odeur agréable, pas de discoloration de la peau.
Microbiologiquement, la désinfection des mains par friction avec une solution alcoolique est supérieure au lavage avec un savon désinfectant. En plus, la désinfection prend moins de temps et peut être réalisée sans recourir à un lavabo : un accès facile au désinfectant est très important pour assurer une bonne compliance. Optimalement, les distributeurs devraient être fixés entre les lits des patients et à l’entrée de la chambre. Une désinfection correcte des mains suppose l’application d’une quantité minimale de préparation alcoolique, dans la règle 1¥ 3 ml. Lors de l’achat de distributeurs, il faut porter son choix sur ceux qui délivrent une quantité de produit aussi précise que possible. La DGHM publie régulièrement une liste des préparations qui satisfont aux exigences mentionnées dans le tableau 1. En principe, une préparation doit subir des contrôles de qualité réguliers (good manufacturing practice), doit être filtrée pour les spores et doit pouvoir faire état d’une documentation clinique concernant la tolérance cutanée. Ces critères s’appliquent également depuis 1994 aux pharmacies en Suisse, lors de la préparation de tels produits. Les produits commerciaux de bonne qualité contiennent également toujours des adjuvants qui permettent d’éviter le dessèchement de la peau. En plus, de bonnes études cliniques de tolérance sont importantes, bien que les soi-disant réactions allergiques puissent le plus souvent être mises en rapport avec la présence de facteurs favorisants (soins de la peau insuffisants, dessèchement, irritation ou dermatite). Ces problèmes cutanés peuvent être largement évités en utilisant des crèmes pour les soins de la peau (corps gras, humidité). Ceci est particulièrement vrai en hiver, où le dessèchement de la peau est plus rapide en raison d’une humidité relative moindre.
- Widmer, A.F. and Frei, R. Desinfektion und Sterilisation. Ein Uebersicht für die Praxis. Schweiz.Rundsch.Med.Prax. 1993 ; 82 :803–806. Revue axée sur la pratique
- Doebbeling B.N., et al. : Comparative Efficacy of Alternative Hand-Washing Agents in Reducing Nosocomial Infections in Intensive Care Units. N Engl J Med 1992 ; 327 :88–93. Etude comparant la désinfection par friction à un lavage des mains avec un savon désinfectant.
- Kramer A., Gröschel D. et al. : Klinische Antiseptik. Springer Verlag, 1993. Ouvrage sur l’antisepsie clinique avec recommandations de la DGHM