Prévention de la transmission nosocomiale de la maladie de Creutzfeldt-Jakob : nouveaux défis, nouvelles recommandations
C. Ruef, Zurich et D. Pittet, Genève
Suite aux développements récents dans le domaine de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (CJD), il semblait judicieux au groupe Swiss-NOSO de proposer une actualisation des recommandations de prévention tenant compte de nouvelles estimations du risque de transmission, en particulier liées à l’apparition de la nouvelle variante de CJD (nvCJD). Jusqu’à récemment en effet, la préoccupation principale en matière de prévention était de proposer une ligne de conduite pour la prise en charge des cas suspects ou définis de CJD. Ces recommandations comprenaient les paramètres d’identification des patients à risque de CJD, ainsi que les procédures de désinfection et de stérilisation des instruments chirurgicaux. Il est tentant de considérer ces recommandations comme faisant partie du ” bon vieux temps “, alors que nous n’avions connaissance que de très rares cas de maladies sporadiques ou familiales.
Basée sur les reports des cas de maladie de CJD chez l’homme, l’incidence de CJD histologiquement confirmée était de 1,4 par million d’habitants en Suisse entre 1996 et 2000. (Bulletin OFSP, 9 avril 2001). Tous les cas furent sporadiques; l’âge médian des patients était de 66 ans. Depuis 1994, on assiste à l’émergence d’une nouvelle forme de CJD, identifiée sous le nom de nouveau variant (nvCJD) résultant, selon toute vraisemblance, de la transmission à l’homme de l’agent de l’encéphalopathie bovine spongiforme (ESB). Cette nouvelle forme de maladie liée aux prions se distingue des autres tant par ses caractéristiques épidémiologiques que pathogéniques. Typiquement, la nvCJD touche par exemple des patients nettement plus jeunes. Il semble important de rappeler ici qu’aucun cas de nvCJD n’a été identifié à ce jour en Suisse.
Les rares cas de CJD sporadiques semblent revêtir une importance mineure dans le domaine de la prévention des infections hospitalières, notamment lorsque l’on considère les défis les plus importants, tels que l’émergence et la transmission de la multirésistance aux antibiotiques, les infections en secteur de réanimation ou encore compliquant les interventions chirurgicales. Cependant, l’évolution récente des connaissances dans le domaine des agents transmissibles non conventionnels, dont les prions font partie, impose de nouveaux défis en matière de prévention de leur transmission.
L’attention des autorités sanitaires s’est portée dernièrement sur le problème de la transmission des prions par la viande animale contaminée, en tant que réservoir potentiel de transmission secondaire de la maladie par des instruments chirurgicaux contaminés. En effet, alors que l’épidémie d’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) semble s’éteindre en Grande-Bretagne (Figure 1), ainsi qu’en Suisse d’ailleurs, on assiste à l’émergence d’un nombre élevé de cas de nvCJD au Royaume-Uni. L’augmentation du nombre de cas observés dans ce pays évoque un caractère épidémique. La Figure 2 compare le nombre de cas de nvCJD à ceux des cas de maladies sporadiques, familiales ou iatrogènes documentées au Royaume-Uni entre 1990 et 2000. Les données actuelles montrent clairement que la proportion de cas de la nouvelle variante de la maladie (nvCJD) augmente par rapport aux cas des autres formes (4 juin 2001; http://www.doh.gov.uk/cjd/stats/jun01.htm). Les données de la Figure 2 indiquent manifestement que la proportion de nvCJD augmente par rapport au nombre total de cas détectés ou reconnus annuellement. En outre, 17 cas de nvCJD (dont 5 cas confirmés, 5 cas probables actuellement décédés et 7 cas probables actuellement en vie) ont été identifiés entre janvier et mai 2001. Ainsi, le nombre total de nouveaux cas de nvCJD peut être estimé à 41 pour l’année 2001, soit un accroissement du taux d’attaque de la nouvelle variante de la maladie de 1,6 fois par rapport à l’année 2000, évoquant une situation réellement épidémique.
Adapté de Monthly Creutzfeldt-Jakob disease statistics’ of the Department of Health of the United Kingdom; http://www.doh.gov.uk/cjd/stats/may0.htm.
Cas iatrogénes: hormone de croissance d’origine cadavérique, dure-mère lyophillisée, transplantation de cornée.
Tenant compte de la période d’incubation très prolongée de la maladie, estimée à plusieurs années, il est vraisemblable de considérer qu’un nombre important d’habitants du Royaume-Uni sont actuellement porteurs asymptomatiques de prions. De plus, des cas de nvCJD ont également été rapportés en France (3) et en Irlande (1), indiquant que cette maladie n’est pas limitée au seul territoire du Royaume-Uni.
La présomption qu’une partie inconnue, et impossible à identifier, de la population puisse être porteuse asymptomatique de prions revêt une dimension de santé publique particulière en matière de prévention. En particulier par le fait que, dans la nvCJD, les tissus infectés ne sont pas limités au système nerveux central, mais comprennent également les tissus de nombreux organes et les tissus lymphatiques de ceux-ci, il en résulte une contamination potentielle des instruments chirurgicaux par les prions au cours de nombreuses interventions chirurgicales. Compte tenu que les prions ne sont pas inactivés par les procédures de désinfection ou de stérilisation habituellement utilisées dans la plupart des hôpitaux, il existe un risque potentiel de nouvelle épidémie liée cette fois-ci à la nouvelle variante de la maladie (nvCJD) par le biais de la transmission par des instruments chirurgicaux mal décontaminés et ayant été utilisés chez des porteurs asymptomatiques de prions.
Le scénario catastrophe décrit précédemment a incité les autorités sanitaires de différents pays européens à développer des stratégies d’optimalisation de la sécurité des patients en cas de procédure médico-chirurgicale invasive, en tenant compte du risque théorique évoqué. Aucun cas de transmission nosocomiale par l’instrumentation chirurgicale n’a été identifié à ce jour en Suisse.
L’adaptation des procédés de désinfection et de stérilisation doit tenir compte de l’impact économique des recommandations. En Suisse, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a donné au groupe Swiss-NOSO le mandat d’établir un état de situation en matière de prévention tenant compte de l’état des connaissances actuelles de la nvCJD et de développer des protocoles de prise en charge des instruments chirurgicaux, compte tenu du risque de transmission potentielle de la nouvelle variante de la maladie (nvCJD). Parallèlement, le Centre de Référence National de l’Etude des Maladies liées aux Prions a reçu le mandat d’établir une base de données destinée à estimer la prévalence des porteurs asymptomatiques de prions dans la population helvétique.
Compte tenu que l’étude de l’efficacité des procédés de désinfection et de stérilisation en matière d’inactivation des prions est rendue extrêmement complexe par la nature même des ces protéines, les connaissances font défaut et la mise à jour des nouvelles connaissance est lente. Par ailleurs, des lignes directrices doivent être proposées aux institutions de soins en Suisse dans les meilleurs délais. Ainsi, la Swiss-NOSO CJD Task Force a décidé d’édicter des recommandations préliminaires fondées sur l’état actuel des connaissances. Un travail complémentaire est effectué en collaboration avec des experts internationaux afin d’améliorer les connaissances dans ce domaine et de compléter les recommandations formulées ici.
Vu l’absence d’étude épidémiologique ou de laboratoire de large envergure de la nvCJD, de la distribution des prions dans différents tissus, et de l’efficacité réelle des mesures d’inactivation, il n’est pas étonnant que les recommandations disponibles varient d’un pays à l’autre. Celles-ci seront discutées dans cette publication afin de mettre en évidence les recommandations préliminaires suisses, dans le contexte européen.
Il est important de souligner que cet article ne concerne que le scénario de patients asymptomatiques potentiellement infectés par prions, transmettant la nvCJD à la suite de l’utilisation d’instruments chirurgicaux contaminés. Les questions liées aux soins médicaux et invasifs non chirurgicaux qui ne nécessitent pas l’utilisation d’instruments stériles, les procédés de nettoyage des équipements d’anesthésiologie ou d’endoscopie, ainsi que les aspects de sécurité en laboratoire ne sont pas discutés ici.
Le Département de la santé publique du Royaume-Uni a publié un modèle d’évaluation du risque de transmission de nvCJD par les instruments chirurgicaux en février 2001 (Risk Assessment for Transmission of vCJD via Surgical Instruments). Le modèle mathématique implique une série de suppositions et utilise certaines des données établies, permettant de modéliser plusieurs scénarios possibles de l’évolution épidémiologique future de la nvCJD. Une telle modélisation permet d’estimer l’efficacité et l’impact potentiels de procédures de décontamination et de stérilisation.
Les paramètres clés considérés dans les divers modèles construits incluent des suppositions à propos de : a) l’infectiosité des différents tissus concernés, b) l’efficacité des différents procédés d’inactivation, c) la charge protéique initiale estimée sur les instruments chirurgicaux. A l’exception de la phase initiale de la période d’incubation, pour laquelle l’infectiosité est probablement négligeable, l’infectiosité du tissu nerveux (incluant la partie postérieure de l’oeil) est estimée à 8-9 (Tableau 1; l’infectiosité est exprimée en dose ou concentration résultant dans l’infection de 50% des animaux, ou log ID50/g tissu). Cependant, l’intervalle libre entre l’absorption systémique des prions présents dans la nourriture et l’infection du système nerveux central n’est pas connu; de même, la durée de la phase initiale ne l’est pas non plus.
- * L’infectiosité (ID50) est définie comme la dose ou concentration de prions résultant dans l’infection de 50% des animaux.
- ** SNC; système nerveux central.
L’évaluation du risque de transmission pour les patients comprend plusieurs scenarios particulièrement importants. Le modèle assume par exemple des situations de procédure chirurgicale sur un organe dont l’infectiosité tissulaire est de 108 . Par contre, l’efficacité de la désactivation après un premier cycle d’autoclavage est limitée à une réduction de 5-7 log de la concentration en prions. Ainsi, une réduction de 5 log est probablement suffisante pour assurer la sécurité des instruments utilisés si l’inoculum tissulaire initial est inférieur à 105 sur les instruments. Le tableau 2 comprend d’autres paramètres que ceux figurant au tableau 1, considérées dans les modèles britanniques d’évaluation du risque de transmission par l’instrumentation chirurgicale. Ces paramètres sont: la masse présumée de matériel organique sur les instruments, l’efficacité et le nombre de cycles de nettoyage et d’inactivation, la proportion de masse protéique résiduelle présente sur les instruments et transmissible aux patients, ainsi que le nombre d’instruments utilisés par intervention. Les modèles mathématiques et les informations obtenues sont à la base de la double approche actuellement proposée au Royaume-Uni: a) utilisation d’instruments à usage unique après chirurgie sur les tissus à risque élevé, et b) adoption de procédés de décontamination standard, mais optimalisés pour les tissus à risque faible.
Les auteurs des travaux britanniques ont le sentiment que les procédures de décontamination en vigueur actuellement au Royaume Uni sont sous-optimales et que l’application stricte des mesures habituellement recommandées devrait améliorer de façon très significatives la qualité de ces procédures. Une telle amélioration devrait considérablement diminuer la quantité de matériel résiduel présente sur la surface des instruments chirurgicaux avant même la phase de désactivation des prions.
L’approche britannique devrait aider à la prévention d’un phénomène épidémique de nvCJD résultant de la transmission par l’instrumentation chirurgicale. Il est extrêmement difficile cependant de prédire l’ampleur possible d’une telle épidémie. En se basant sur le modèle d’évaluation du risque proposé, différents scenarios peuvent être esquissés (Figure 3). Ces estimations sont basées sur la présomption que 58′800 infections ont déjà été contractées dans la population âgée de 5 à 50 ans. L’acmé de l’épidémie de transmission nosocomiale de nvCJD est prévisible aux alentours de 2005 pour les cas liés aux infections acquises après infection des tissus lymphoïdes et des suites de tonsillectomie ou adénoïdectomie, aux alentours de 2015 pour les cas liés à la chirurgie du système nerveux central ou de la partie postérieure de la chambre oculaire.
Le nombre maximal de cas liés à la transmission au cours de ces deux types d’interventions chirurgicales est de 70 par an, ce qui signifie un nombre de cas environ trois fois supérieur au nombre total des cas de nvCJD objectivés jusqu’à ce jour.
Le modèle suppose 58'800 cas infectés (en incubation) entre 1985 et 1995 parmi les personnes agées de 5 à 50 ans, une incubation moyenne de 12 ans, une efficacité de la décontamination de l'ordre de 5 log et l'estimation la moins pessimiste quant à l'infectivité.
La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins du Ministère de la Santé Française a publié de nouvelles recommandations concernant la prévention de la transmission croisée de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. La circulaire (DGS/5/DHOS/E 2 n0 2001-138) émise le 14 mars 2001, insiste sur l’emploi de procédures d’inactivation de type III- immersion dans l’hypochlorite de sodium pendant 1 heure, suivie d’immersion dans la soude caustique (NaOH) pendant 1 heure, et autoclavage à 134°C pendant 18 minutes en autoclave à charge poreuse - pour tous les instruments ayant été exposés au tissu lymphatique, au système nerveux central, ou à l’oeil. Pour les instruments qui ne tolèrent pas ces traitements agressifs, la circulaire recommande l’association d’un double nettoyage suivi de l’emploi d’agents du groupe II (acide peracétique, dioxyde de chlore, iodophores, SDS 3%, urée 6 M durant 4 heures) suivi d’un autoclavage à 121°C pendant 30 minutes. Ces protocoles ne sont pas compatibles avec l’emploi d’automates de lavage; ainsi, les procédures de décontamination doivent-elles être réalisées manuellement par trempage pour un grand nombre d’instruments chirurgicaux.
Il semble peu vraisemblable que de telles recommandations puissent être mises en application dans les hôpitaux, compte tenu de la charge de travail supplémentaire importante engendrée par ces procédures. La plupart des centres de stérilisation des hôpitaux français devraient entreprendre une sérieuse réorganisation, engager du personnel supplémentaire et acquérir un grand nombre d’instruments chirurgicaux supplémentaires pour tenir compte de l’accroissement du temps de ” turnover ” des instruments.
En Allemagne, l’Institut Robert Koch a créé une ” Task Force ” mandatée à la révision des questions liées à l’entretien des instruments chirurgicaux, suite aux nouvelles découvertes liées à la nvCJD. Les discussions principales concernent l’adéquation des procédés de décontamination au moyen de produits sans aldéhydes et le choix des conditions de stérilisation. L’autoclavage à 134°C durant 18 minutes est préconisé, en particulier pour les instruments chirurgicaux après contact avec des tissus lymphatiques ou nerveux. Ces interventions sont très répandues et comprennent la neurochirurgie, la chirurgie au niveau du nez, de la gorge ou des oreilles, la chirurgie maxillo-faciale, les chirurgies digestive, traumatique, et orthopédique, ainsi que les activités liées à l’endoscopie; comme on peut l’imaginer, la liste des instruments et matériaux concernés est extensive. Ainsi, une consultation nationale à large échelle est actuellement en cours incluant des représentants des diverses disciplines chirurgicales pour évaluer la faisabilité de l’approche proposée.
Le tableau 3 résume les mesures les plus importantes recommandées ou en voie de recommandation par les autorités sanitaires britanniques, françaises et allemandes en matière d’inactivation des prions dans le cadre d’activités chirurgicales.
Les différentes stratégies mise en vigueur ou proposées par les différentes nations européennes rendent difficile l’adoption uniforme de l’une ou de l’autre en Suisse. La faisabilité pratique de certaines des mesures proposées, leurs conséquences tant économiques que générales ainsi que le degré d’évidence scientifique ont été pris en compte dans la stratégie de proposition de recommandations pour notre pays. Les membres du groupe Swiss-NOSO et les experts et responsables des centres de stérilisation des hôpitaux universitaires suisses ont abouti aux décisions consensuelles suivantes :
- la désinfection des instruments au moyen de produits ne contenant pas d’aldéhydes est vivement recommandée.
- l’approche française étant impossible à mettre en place dans des délais respectables dans la plupart des hôpitaux suisses, celle-ci n’est pas recommandée avant que d’autres stratégies, telles que celles proposées dans le tableau 4, ne soient évaluées.
- la stratégie qui consiste à séparer les instruments à risque des autres instruments est considérée comme non optimale; en particulier, cette stratégie est difficile à respecter en pratique journalière et est associée à un risque très élevé d’erreur. Elle n’est pas recommandée.
- il y a consensus par rapport à l’option universelle de l’autoclavage à 134°C durant 18 minutes pour tout instrument chirurgical.
Considérant l’incertitude par rapport à l’infectiosité des différents tissus (organes) et au risque de transmission secondaire de nvCJD, ainsi que les difficultés pratiques potentielles liées à l’application des mesures spécifiques de décontamination pour une longue liste d’instruments chirurgicaux, il semble plus adéquat d’opter pour une approche par étapes successives des nouvelles recommandations en Suisse. Cette approche tient compte des informations récentes au plan scientifique, ainsi que de la réalité de la pratique clinique.
La première étape des recommandations suisses comprend notamment la liste des mesures à adopter dans tous les hôpitaux helvétiques, telles que résumées au tableau 4. Des éléments additionnels nécessiteront des consultations d’experts, ainsi que des investigations complémentaires par différentes organisations professionnelles consultées ou mandatées. Ce travail sera effectué par les membres ou par des sous-groupes de travail de la Swiss-NOSO-CJD-Task Force au cours de ces 12 prochains mois. Dans cette attente, les changements proposés seront communiqués par le biais de différents canaux d’information, incluant Swiss-NOSO, le bulletin de l’OFSP, ainsi que les organes officiels des différentes spécialités chirurgicales. Les interactions établies entre les différents organismes, et les sociétés chirurgicales en particulier, permettront d’informer au mieux les praticiens au sujet du risque liée à la transmission de la nvCJD par l’acte chirurgical. Par ailleurs, ces interactions permettront d’améliorer le retour d’information par rapport aux recommandations émises, et d’y inclure les différentes propositions de modifications liées à la pratique clinique. Ainsi, les communications émises entre juin 2001 et avril 2002 devront être considérées comme préliminaires. La formulation définitive des recommandations sera soumise à l’Office fédéral de la santé publique en avril 2002.
Idéalement, toute recommandation devrait reposer sur des évidences scientifiques. Malheureusement, ces évidences manquent ou sont extrêmement limitées par rapport à la possibilité de certaines prises de décisions. L’échange continu d’information entre les membres de la Task Force et le Centre de Référence National de l’Etude des Maladies liées au Prions permettra l’adaptation aussi rapide que possible des recommandations. Les nouvelles évidences scientifiques, tant biologiques qu’épidémiologiques, seront considérées dans les propositions de recommandations intermédiaires et définitives. Les résultats des analyses histopathologiques des études en cours et conduites par le Centre de Réference seront intégrés dans les évaluations ultérieures des recommandations.
Il n’est pas possible actuellement de quantifier précisément le risque de transmission par l’acte chirurgical de la nouvelle variante de la maladie liés aux prions, nvCJD. Il est compréhensible que tant les autorités sanitaires, que les praticiens ou les patients s’attendent à ce qu’un maximum de précautions soient mises en vigueur afin de limiter ce risque. Il est nécessaire d’adopter une approche pragmatique tenant compte des connaissances actuelles sur le sujet, ainsi que des réalités économiques et de faisabilité. La Swiss-NOSO-CJD-Task Force est mandatée afin d’intégrer et d’adapter les recommandations en vigueur au fur et à mesure de l’évolution des connaissances spécifiques sur le sujet. Les recommandations actuelles doivent certes être considérées comme préliminaires; leur implémentation sera indéniablement associée à une amélioration de la sécurité de l’instrumentation chirurgicale. o
The Swiss-NOSO CJD task force: E. Bernasconi (Lugano), F. Cavin (Lausanne), P. Francioli (Lausanne), M.-L. Herrero (Genève), K. Mühlemann (Bern), D. Pittet (Genève), P.-A. Raeber (Bern), C. Rogivue (Bern), C. Ruef (Zürich, Chairman), H. Sax (Genève), H. Schenk (Zürich), N. Troillet ( Sion), M. Wenck (Basel), A.F. Widmer (Basel) H.R. Widmer (Bern)