A l’instar d’autres entreprises, certains hôpitaux mettent une crèche à disposition des enfants de leurs collaborateurs. La particularité d’une crèche d’hôpital est que les parents des enfants qui y sont reçus sont appelés à côtoyer des patients hospitalisés et donc susceptibles de leur transmettre une infection. Pour cette raison, le groupe Swiss-Noso a préparé des recommandations adaptées à cette situation. Ces recommandations sont, dans une certaine mesure, également applicables aux crèches hors contexte hospitalier.

Le séjour en crèche assure à l’enfant une journée bien organisée ainsi qu’une surveillance efficace et bienveillante mais comporte un risque accru d’infection lié à la promiscuité propre aux très jeunes enfants, notamment du fait de l’usage commun de jouets. Les infections courantes dans cette tranche d’âge sont la plupart du temps brèves et bénignes mais, occasionnellement, selon le nature de germe infectant et l’âge du sujet infecté, peuvent induire une maladie sévère, voire amener des séquelles (ex : rougeole). Dans le cas de la crèche d’hôpital s’ajoute le risque supplémentaire qu’un agent infectieux soit introduit dans l’hôpital par l’intermédiaire du parent collaborateur de l’institution.

Pour cette raison, il est particulièrement important d’avoir une politique adéquate de prévention et de contrôle des infections dans la crèche d’hôpital. A l’heure actuelle, la Suisse n’a pas de réglementation spécifique en la matière, au contraire de l’Allemagne [1] et de la France [2]. Les recommandations émises ci-dessous sont fondées sur la législation suisse (Loi sur les épidémies [3]) et s’inspirent de la réglementation allemande (Rahmen-Hygieneplan für Kindereinrichtungen [1]).

Chaque crèche d’hôpital devrait avoir à disposition un document écrit précisant les mesures à prendre pour assurer une hygiène maximale et réduire la propagation des infections à l’intérieur de l’institution. Le tableau 1 indique les points devant faire l’objet d’instructions précises.

Tableau 1: Hygiène et prévention des infections dans une crèche d’hôpital

Les recommandations ci-dessous s’appliquent exclusivement au contrôle et à la prévention des infections dans une crèche d’hôpital.

3.1 Prévention des infections par la vaccination

3.1.1. Vaccination des enfants

La condition minimale pour qu’un enfant soit admis dans une crèche d’hôpital est qu’il soit vacciné selon les recommandations du Plan suisse de vaccination [4] (publié annuellement par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et accessible via : www.ekif.ch). Il est donc nécessaire que la direction de la crèche examine le carnet de vaccination pour en vérifier sa conformité avec les recommandations de l’OFSP, une première fois lors de l’inscription de l’enfant puis annuellement. En cas de retard sur le calendrier vaccinal, il est important que les parents soient informés de la situation et encouragés à compléter les vaccinations manquantes.

Commentaires : A) Le risque de tétanos existe n’importe quand et n’importe où, particulièrement lors de blessure au cours d’activités de plein air. B) Après avoir été introduites dans une crèche, certaines maladies (diphtérie, coqueluche, infection invasive à Haemophilus influenzae de type b, rougeole, oreillons, rubéole) sont susceptible de produire une épidémie parmi les enfants non vaccinés, et ce au prix d’une morbidité importante et d’un risque de mortalité. C) La prévention de rougeole-oreillons-rubéole (ROR) ne peut être commencée avant l’âge de (6-) 9 mois. Les nourrissons placés en crèche avant cet âge ne peuvent donc en aucun cas être immunisés contre ces infections bien qu’ils soient à risque élevé d’évolution compliquée en cas de maladie. Dans ces circonstances, la seule protection à attendre est celle fournie par l’immunité de groupe, c’est-à-dire la protection apportée indirectement à la personne non vaccinée par la vaccination adéquate des enfants plus âgés et du personnel [5]. Il faut aussi prendre en compte le risque que l’infection soit transmise à un parent et que celui-ci, à son tour, introduise l’infection dans l’hôpital. A l’heure actuelle, entre 5% et 10% des membres du personnel hospitalier sont susceptibles envers l’un ou l’autre des virus ROR [6].

3.1.2. Vaccination du personnel

La direction de la crèche est tenue de vérifier le status vaccinal du personnel lors de l’engagement, y compris s’il s’agit de stagiaires. Le futur collaborateur doit être informé des éventuelles vaccinations manquantes et encouragé à en faire le rattrapage. Les collaborateurs qui refusent de se laisser vacciner selon les recommandations doivent être informés des dangers qu’ils font courir à autrui et l’ensemble des discussions (information au collaborateur et refus de celui-ci) doit être consigné par écrit.

3.2 Contrôle des infections

3.2.1. Eviction de la crèche

• L’enfant malade (forte fièvre et difficultés respiratoires et/ou exanthème, vomissements et/ou diarrhée) trouvera en principe davantage de confort et réconfort à domicile qu’à la crèche. Pour cette raison, et dans le contexte de contrôle de l’infection, un tel enfant ne devrait pas être amené à la crèche, ni accueilli par elle.
• L’enfant développant l’un ou l’autre des symptômes ci-dessus lors du séjour à la crèche devrait être rapidement signalé à ses parents et ceux-ci priés de venir le chercher le plus vite possible.
• L’enfant présentant l’un ou l’autre des symptômes ci-dessus devrait aussi être examiné par son médecin traitant afin que celui-ci évalue le risque de propagation à l’intérieur de la crèche et détermine la durée de l’éviction en fonction du diagnostic (cf ci-dessous).

3.2.2. Contrôle des infections hautement contagieuses

En décembre 2005, l’association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS) a publié une série de recommandations concernant l’éviction préscolaire et scolaire pour cause de maladie transmissible [7]. En conséquence, l’enfant malade devra être temporairement tenu à l’écart (éviction) de la crèche d’hôpital si l’un des diagnostics ci-après est posé par le médecin.

• Gastro-entérite aiguë (indépendamment de l’agent étiologique) : retour possible dès l’arrêt de la diarrhée.
• Entérite à Salmonella et Shigella : retour possible dès l’arrêt de la diarrhée.
• Coqueluche : retour possible dès le 6ème jour du traitement antibiotique.
• Angine streptococcique et scarlatine : retour possible après 24 heures de traitement antibiotique.
• Impétigo et furonculose : retour possible après 24 heures de traitement antibiotique.
• Maladie méningococcique invasive (méningite, méningococcémie) : éviction imposée par la sévérité de la maladie ; prophylaxie antibiotique chez l’entourage selon directives de l’OFSP et d’entente avec le service du médecin cantonal.
• Varicelle : éviction déterminée par la sévérité de la maladie ; accueil possible dès que l’état général de l’enfant le permet.

Un enfant immunosupprimé ou immunodéficient appartenant au même groupe que l’enfant atteint de varicelle devrait être immédiatement tenu à l’écart du groupe et ses parents informés [7]. La direction de la crèche à toute latitude d’établir une règle plus contraignante (allant jusqu’à l’éviction aussi longtemps que la totalité des lésions ne sont pas d’aspect croûteux) mais doit informer la famille de cette exigence avant d’enregistrer l’inscription de l’enfant.

• Rougeole : retour dès le 5ème jour suivant le début de l’éruption ; recherche de la source de l’infection et investigation des proches contacts de l’enfant malade [8] ; vaccination post-expositionnelle (jusqu’à 72 heures après exposition) des personnes (enfants et adultes) non ou incomplètement vaccinées ; immunisation passive (dans les 6 jours après exposition) des personnes à risque élevé ne pouvant être vaccinées elles-mêmes (par exemple, enfant <6 mois sans IgG anti-rougeole) ; éviction des personnes (enfant et adultes) non immunes ou non vaccinées qui ne pourraient être vaccinées dans les 72 heures.
• Hépatite A : éviction seulement si le personnel en charge de l’enfant est non immun ; retour possible dès le 6ème jour suivant le début de la diarrhée (ou jaunisse).
• Kérato-conjonctivite épidémique : retour possible dès l’arrêt des symptômes.
• Tinea capitis et tinea corporis (dermatophytose) : retour possible dès l’instauration du traitement.
• Pédiculose : retour possible dès l’instauration du traitement.
• Gale : retour possible dès l’instauration du traitement.

Information

L’un des facteurs de la protection des enfants d’une crèche d’hôpital contre les maladies hautement contagieuses est une communication rapide et complète de l’information. La première démarche d’information incombe au médecin traitant de l’enfant malade qui, s’il pose l’un des diagnostics mentionnés dans le paragraphe 3.2.2, est tenu d’en informer la direction de la crèche par l’intermédiaire des parents. La seconde démarche appartient à la direction de la crèche qui, lorsqu’un enfant malade est évincé pour l’une des raisons mentionnées dans le paragraphe 3.2.2, doit informer les parents des autres enfants qui ont été en contact avec l’enfant malade. Le but de cette démarche est de favoriser une identification précoce, et le cas échéant un traitement rapide, d’éventuels cas secondaires, avec pour ultime objectif le contrôle de la propagation de l’infection dans l’institution et la protection des enfants particulièrement à risque de complications (comme, par exemple, les enfants immunosupprimés en contact avec une varicelle).

Déclaration de la maladie au service de la santé publique

Le médecin traitant qui pose l’un des diagnostics mentionnés dans le paragraphe 3.2.2 est également astreint à annoncer la maladie au service du médecin cantonal si celle-ci est à déclaration obligatoire selon la liste établie par l’Office fédéral de la santé publique [10]. La déclaration est également nécessaire pour les maladies non soumises à déclaration obligatoire si un nombre inattendu de cas sont observés dans la même institution [10]. Si la crèche n’a pas de médecin-conseil susceptible de signaler ces situations à l’autorité sanitaire compétente, il appartient à sa direction d’annoncer au service du médecin cantonal toute survenue en nombre inhabituel de :

• Maladies gastro-intestinales
• Maladies respiratoires
• Maladies transmises par des denrées alimentaires

La formule de déclaration est disponible à l’adresse suivante : http://www.bag-anw.admin.ch/infreporting/forms/f/arzt_f.pdf

3.2.3 Fin des mesures d’éviction

L’éviction peut être levée :

• Pour les maladies non mentionnées dans le paragraphe 3.2.2 : dès que l’état général de l’enfant le permet et les symptômes cardinaux (vomissements, diarrhée, toux, fièvre, éruption) ont disparu ou significativement diminué.
• Pour les maladies mentionnées dans le paragraphe 3.2.2 : à l’échéance de la période d’éviction et après entente avec le médecin traitant de l’enfant.

1. Rahmenhygieneplan in Deutschland: Rahmenhygieneplan gemäß § 36 Infektionsschutzgesetz für Kindereinrichtungen.Beispiel Bundesland Thüringen: http://www.thueringen.de/imperia/md/content/tllv/medizinaluntersuchung/rhpl-kita-thuerendfassung _13juli2007.pdf
2. Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d’enfants. Département de Santé, France. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/maladie_enfant /sommaire.htm
3. Schweizerisches Epidemiegesetz (Stand 2008, Art. 21): http://www.admin.ch/ch/d/sr/8/818.101.de.pdf
4. Bundesamt für Gesundheit, Eidgenössische Kommission für Impffragen. Impfplan 2009. Bern, 2009. http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/02535/index.html?lang=de
5. Bundesamt für Gesundheit Schweizerische Kommission für Impffragen. Prävention von Masern, Mumps und Röteln. Bern, 2003.
6. Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln beim Spitalpersonal. Swissnoso 2001, Band 8, Nr 2
7. Empfehlungen für den Schul-, Kindergarten-, Tagesstätten- oder Krippen-Ausschluss bei übertragbaren Krankheiten. Ausgearbeitet und genehmigt von der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte der Schweiz (VKS) . Dezember 2005 http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/vks/Arbeitshilfen/empfehlung_schulausschluss2006_02.pdf
8. Bundesamt für Gesundheit. Neu Welle der Masernepidemie Anfang 2009: Beschreibung und Massnahmen. Bull BAG 2009: 27:484-491
9. Scabies und Pedikulosen: Epidemiologie, Management und Prävention. Swissnoso 1998, Band 5, Nr. 4.
10. Bundesamt für Gesundheit: Informationen zur Meldepflicht von Infektionskrankheiten. http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/02061 /index.html?lang=de