La surveillance des infections nosocomiales constitue l’un des piliers d’un programme de prévention. Cet article fait suite à une première partie (Swiss-NOSO 2000 ;7(3) :17-19) dans laquelle ont été abordés les aspects liés à l’historique des activités de surveillance, aux définitions des infections nosocomiales, aux différentes méthodologies de surveillance et sources d’information. Cette partie aborde les indices diagnostiques, les aspects de collecte, d’organisation, d’analyse, de synthèse et de restitution des informations. Le rôle de l’informatisation des données, et en particulier des possibilités de développement d’alertes informatisées appliquées à la surveillance est traité. Enfin, une aide à l’évaluation des activités de surveillance est proposée.

Un grand nombre d’indices ont été proposés afin de détecter les patients à risque ou victimes d’infections nosocomiales; ces méthodes incluent individuellement ou de façon combinée: la révision des données de laboratoire, du Kardex infirmier, de la courbe thermique, l’utilisation des antibiotiques, la réadmission de patients récemment hospitalisés, l’analyse des rapports d’autopsie, la collaboration d’infirmières de liaison dans les services (infirmières travaillant dans les services désignées comme “répondant” et ayant reçu une formation introductive à l’hygiène hospitalière), ainsi que l’approche basée sur la détection d’événements sentinelles. Chaque paramètre varie de façon importante dans son degré d’efficience et son(leur) choix dépend des ressources et du temps mis à disposition du personnel à charge de la surveillance, ainsi que des conditions institutionnelles. En règle générale, plus le temps mis à disposition pour la surveillance est important, meilleure est la sensibilité de détection. Une série de méthodes utilisant différentes approches et indices de détection des infections nosocomiales, ainsi que le temps investi dans chaque surveillance et sa sensibilité sont indiqués au tableau 9. Les modes de calcul de la sensibilité et de la spécificité des méthodes diagnostiques sont illustrés dans la Figure1; cette étape impose la conduite de deux approches en parallèle.

Tableau 9 : Méthodes d'identification des patients infectés

Figure 1: Mesure de la sensibilité et spécificité des méthodes de surveillance des infections nosocomiales

La collecte d’information doit être effectuée par un personnel spécialisé, de préférence externe au service de soin. Une validation des données obtenues par le personnel en question doit être effectuée, en particulier au début. Une phase de pilotage et nécessaire afin de pratiquer les ajustements opportuns.

Les données recueillies varient en fonction des objectifs de la surveillance et du type d’infection surveillée. Enfin, la validation des systèmes ou des méthodes de surveillance mis en place doit être réalisée, en particulier, au moment de leur mise en route. Il apparaît donc fondamental de bien définir les objectifs de la surveillance, afin d’évaluer les meilleurs paramètres à suivre et à collecter et d’attribuer les moyens adéquats en personnel, temps de travail et outils logistiques, en fonction des objectifs fixés.

L’informatisation toujours plus avancée des données médicales, infirmières, ou de laboratoire, contribue à optimiser les processus de surveillance des infections nosocomiales, tout en réduisant l’effort consenti dans la collection de l’information. La mise en place d’alertes informatisées visant par exemple à prévenir immédiatement les équipes de prévention de l’identification des germes résistants ou du mouvement de patients colonisés ou infectés par de tels microorganismes, augmentent l’efficience des mesures de contrôle mises en place.

Des exemples d’alertes informatiques basées sur les données microbiologiques sont donnés au tableau 10. Il est important d’évaluer l’apport possible des systèmes informatisés aux mesures traditionnelles de surveillance et de prévention des infections nosocomiales pour que ceux-ci améliorent leur efficience pour le bien des patients et l’intérêt des institutions de soins et de la communauté en général. La participation précoce à la planification de tels réseaux permet d’envisager une utilisation optimale ensuite. L’introduction des DRG (Diagnostic-Related-Groups), et l’informatisation de données telles que la raison d’admission, les principales comorbidités et complications, paramètres essentiels de mesure du case-mix, sont des priorités absolues afin d’ajustement des taux d’infections nosocomiales.

Tableau 10: Liste des germes qui peuvent être documentés dans le système d'alerte

* Germe sensible à un seul des antibiotiques habituellement testés

L’organisation des données est fondamentale à la détection des problèmes. La collecte peut se faire sur papier ou être informatisée. La synthèse doit pouvoir être réalisée par le personnel en charge de la surveillance dans des délais courts, afin qu’une action, si nécessaire, puisse être entreprise.

Les données doivent être analysées faute de quoi le temps (et les moyens) investis dans la surveillance sont gaspillés. L’analyse et la synthèse doivent être réalisées aussi rapidement et fréquemment que l’exige le but fixé de la surveillance. La fréquence d’analyse doit tenir compte de la balance entre les variations de taux liés à l’épidémiologie et le seuil de détection des épidémies. L’importance en particulier de l’utilisation de dénominateurs appropriés afin de répertorier et de restituer les taux d’infections doit être reconnue et maîtrisée. Le tableau 11 comprend les modes les plus fréquents de calculs des taux d’infections, associés à des exemples chiffrés.

Tableau 11 : Expression des taux d'infections nosocomiales

• (*) Exemple pour une unité de réanimation ayant accueilli 24 patients au cours d’une période de 7 jours ; parmi ces patients, 8 ont développé un total de 12 infections nosocomiales. La distribution des infections nosocomiales fut : 5 épisodes de pneumonies chez des patients intubés-ventilés ; 4 infections urinaires chez des patients sondés ; 2 bactériémies primaires chez des patients porteurs de cathéters vasculaires ; et une infection de site chirurgical. Tous les patients admis furent équipés d’accès vasculaires (168 jours-cathéters au total), 20 d’une sonde urinaire (120 jours-sonde urinaire), et 18 furent intubés pour 5 jours en moyenne (90 jours-tube oro/endo-trachéal).
• (**) Lorsque l’infection a eu lieu, le patient n’est plus considéré comme étant à risque d’infections; ainsi les jour-patients qui suivent le jour de l’infection en sont pas considérés au dénominateur. Cette démarche est utilisée également pour exprimer le risque spécifique à chaque type d’infection nosocomiale spécifiquement liée aux procédures invasives; par exemple, le calcul du risque de bactériémie liée au cathéter vasculaire ne considère que les journées d’exposition qui ont précédé le jour de l’infection.

Les procédures de comparaison statistique des taux d’infections ne peuvent pas être détaillées ici. Celles-ci doivent être réalisées par du personnel compétent et entraîné. La comparaison des taux entre secteurs et des tendances temporelles ne peut être interprétée que par du personnel expérimenté. A titre d’exemple, le tableau 12 illustre des situations de changement de pratiques affectant les taux d’infections apparemment mesurés. Ces exemples sont des exemples simples, il est des situations plus perverses.

Tableau 12 : Interprétation des taux d'infections. Exemple de l'impact possible de changements de pratiques sur l'estimation des taux d'infections nosocomiales

La restitution de l’information est un des composants indispensables de la prévention des infections. Elle doit être faite aux personnes intéressées et/ou disposant du pouvoir d’initier ou d’entreprendre des actions de prévention, ainsi qu’au comité d’hygiène/contrôle de l’infection et aux autres comités institutionnels ad hoc. Les personnes clefs de chaque service doivent bénéficier d’un retour d’information, mais la confidentialité de l’information est préférentiellement privilégiée entre les différents services institutionnels.
Les rapports doivent être en principe simples, courts, synthétiques et didactiques, comprenant si possible des graphiques clairs, facilitant la diffusion et l’intégration de l’information.

Il est très important d’évaluer régulièrement un système de surveillance par rapport à la validité de l’information générée, ainsi que son utilité, sa pertinence et son efficience. Une approche simple, permettant une estimation des derniers points, consiste à répondre périodiquement aux questions figurant au tableau 13.

Tableau 13 : Surveillance : évaluation. Au minimum, une fois par an, répondre aux 7 questions

En conclusion, une grande variété de méthodologies de surveillance sont disponibles; l’efficience de chaque approche diffère. Le temps nécessaire à la collection de données varie d’une institution à l’autre. Plus le temps consacré à la collection est prolongé, plus la méthode est sensible. La méthode de référence demande au minimum 20 heures/250 lits/semaine, mais elle est difficilement applicable. La reproductibilité et la validité de l’approche choisie doivent être testées. L’informatisation doit être envisagée et utilisée lorsque disponible, pour réduire le temps de travail et améliorer l’efficience. La surveillance dirigée (targeted) est le plus souvent recommandée. Enfin, les taux d’infections calculés doivent être ajustés pour l’hétérogénéité de la population et la structure de soins considérée.

1. Perl T. Surveillance, reporting, and the use of computers. In : Wenzel RP (ed), Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3^rd edition, 1997, Williams &Wilkins, chapitre 10, pages 127-161.
2. Farr B. What to do about a high endemic rate of infection. In : Wenzel RP (ed), Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3^rd edition, 1997, Williams &Wilkins, chapitre 11, pages 163-173.