Swiss-NOSO : 10 ans d’existence !
P. Francioli, Lausanne et K. Mühlemann, Berne
C’est sous l’impulsion de l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), que le groupe Swiss-NOSO s’est constitué et s’est officiellement réuni pour la première fois le 26 janvier 1994. La prévention et le contrôle des infections «hospitalières» n’entraient pas véritablement dans les prérogatives de la Confédération, mais l’Office Fédéral de la Santé Publique avait une compétence en matière de désinfectants : enregistrements, cours pour désinfecteurs, en vertu de l’ordonnance sur la désinfection et la désinfestation. A différents titres, plusieurs sociétés savantes, en particulier la Société Suisse d’Hygiène Hospitalière, s’occupaient déjà de cette problématique mais plutôt que de produire des fiches techniques, il s’avérait nécessaire de donner une impulsion fédérale à l’information et à la formation dans ce domaine. La perception des infections hospitalières avait aussi évolué : on réalisait de plus en plus que les infections dites «hospitalières» concernaient en fait toutes les structures de soins, y compris les soins ambulatoires. D’où le terme plus général d’infections «nosocomiales» (du grec «nosos» / maladie et «komein» / accompagner) et en anglais de «health-care associated infections». On a aussi réalisé que ces infections concernaient également tous les professionnels du domaine de la santé, au premier rang desquels figurent les médecins et les infirmières. D’où l’idée d’une information large et régulière centrée sur ces professions, visant à accroître le niveau de connaissance et à proposer des attitudes pratiques mais basées sur des connaissances scientifiques pour mieux prévenir ou limiter ces complications. C’est également à cette époque que le souci de la «qualité» des soins a commencé à émerger en tant qu’entité en Suisse, et les expériences réalisées dans le domaine des infections nosocomiales au cours des décennies précédentes pouvaient servir de paradigme. Enfin, les infections nosocomiales concernent aussi le personnel lui-même, et la perception de ce risque s’est considérablement accentuée avec l’arrivée de l’infection HIV.
L’ensemble de ces réflexions a amené à la constitution de ce petit noyau d’experts qui s’est auto-baptisé Swiss-NOSO. De manière remarquable, pratiquement tous les membres fondateurs sont encore présents et, «last but not least», encore enthousiastes (Tableau 1) ! Progressivement le groupe s’est également enrichi de quelques nouvelles personnalités particulièrement compétentes et motivées, ce qui a permis de développer aussi d’autres activités (Tableau 2).
L’activité première du groupe Swiss-NOSO est constituée par la rédaction du Bulletin trimestriel de 8 pages, rédigé dans les trois langues nationales, soutenu financièrement par l’Office Fédéral de la Santé Publique et édité à près de 20′000 exemplaires ; sa distribution avec le Bulletin de l’Office lui assure une très large audience. Le Bulletin a aussi été soutenu d’emblée par la Société Suisse d’Hygiène Hospitalière, et plus récemment par la Société Suisse d’Infectiologie. En 1998, un site web a été créé pour garantir une meilleure diffusion. Les statistiques de consultations de ce site montrent l’intérêt qu’il suscite (Figure 1). Le nombre d’accès augmente régulièrement d’environ 30 % par année. Certains de ces accès sont de très courtes durées et relèvent plus du «zapping» que d’une véritable consultation, mais 15% d’entre eux, soit plus de 20′000 par an, sont d’une durée supérieure à 5 min. ce qui suggère qu’il s’agit alors de véritables consultations. Le Bulletin de Swiss-NOSO est hébergé sur le serveur du CHUV, et c’est le site le plus visité de ce serveur, après la Home Page. Figure 1 indique les pays d’où proviennent les accès: la Suisse vient en tête avec 41 %, suivie par les grands voisins que sont la France, l’Italie et l’Allemagne mais également par d’autres pays où l’on parle l’une de nos langues nationales.
Les articles du Bulletin Swiss-NOSO sont rédigés pour l’essentiel par des membres du groupe. Parfois, il est également fait appel à des compétences extérieures. Dans tous les cas, les articles sont revus par l’ensemble du Comité de rédaction avec grande minutie. Il n’est pas rare que ces revues aboutissent à de multiples révisions profondes, car l’ensemble du Comité de rédaction se sent investi de la responsabilité de leur contenu, même si ces articles sont signés par leurs auteurs. Ceci motive d’ailleurs la boutade de l’un de nos membres qui s’irrite parfois de tant de rigueur : «Il est plus facile de publier un article dans une grande revue américaine que dans Swiss-NOSO !». De fait, ce processus a parfois eu pour effet que des retards sont intervenus dans certaines publications, ceci d’autant plus que le Comité en assure également la traduction.
Bien que n’ayant pas d’assise légale, les recommandations émises par le groupe Swiss-NOSO dans son Bulletin sont souvent considérées comme références par les différents partenaires de la santé en Suisse. A titre d’exemple, mentionnons les articles consacrés à la maladie de Creutzfeldt-Jakob, aux fièvres hémorragiques virales, aux mesures d’isolement ou encore aux risques biologiques pour le personnel. Cet état de fait a conduit le groupe Swiss-NOSO à être d’autant plus attentif aux détails du contenu de ces articles. Il faut souligner aussi un fait très important : ces articles sont le résultat d’un travail commun et d’un consensus par un groupe qui comprend les principaux experts du domaine en Suisse, avec le but de contribuer à une harmonisation des procédures à l’échelle nationale.
Les rencontres du Comité de rédaction ont rapidement dépassé leur but premier, à savoir la rédaction du Bulletin. Très rapidement, l’envie est née de mener d’autres projets communs. L’idée de récolter des données épidémiologiques à une échelle plus grande que celle d’une institution ou d’un canton est rapidement née. C’est ainsi qu’en 1996 a eu lieu la première enquête suisse de prévalence des infections nosocomiales à laquelle ont participé 4 des 5 hôpitaux universitaires suisses (le 5ème n’avait alors pas encore de médecin épidémiologue en charge de ce domaine). Les résultats ont montré ce que l’on pressentait, mais souvent sous-estimait en l’absence de chiffres: les hôpitaux universitaires suisses n’étaient pas épargnés par les infections nosocomiales, et les taux étaient souvent comparables à ceux relevés dans d’autres pays. La Suisse n’était donc pas «propre en ordre» ni «y en a point comme nous», comme certains auraient voulu le croire. Lorsque la deuxième enquête a été lancée en 1999, 18 hôpitaux, dont cette fois les 5 centres universitaires, ont participé. Ceci traduisait bien l’intérêt de ces institutions à générer leurs propres chiffres et à entrer dans une dynamique d’échange. Dès 2002, sous l’impulsion de Hugo Sax, c’est plus de 50 hôpitaux de soins aigus qui y participent. Il est très important de réaliser que l’effet de ces enquêtes dépasse largement la stricte production de taux d’infection. La participation implique toute une formation du personnel de chaque hôpital en charge de la prévention et du contrôle de l’infection. Cette formation se fait lors des journées de préparation de l’enquête et de restitution des résultats qui permettent des échanges et des liens entre les participants. Ceci est très important pour créer des compétences mais aussi une dynamique et une sensibilisation. Les séances de restitution au sein de chacun des établissements participant à l’enquête permettent aussi de sensibiliser le personnel sur la base de chiffres locaux. Ces enquêtes se greffent sur un terrain favorable, dans la mesure où la notion de qualité et d’indicateurs est non seulement prévue par la loi (LaMal) mais également perçue actuellement comme un impératif majeur dans le domaine des soins.
La qualité ne peut toutefois pas se satisfaire de bonnes intentions et de bonne volonté, mais doit être abordée avec professionnalisme, notamment quand il s’agit de la quantifier. Les infections nosocomiales sont, pour une part, un indicateur de qualité reconnu, mais c’est un domaine spécialisé qui nécessite des compétences particulières ; les enquêtes de prévalence sont l’occasion de les développer et de les disséminer. Un site web plus spécialement dédié à cette activité a été créé. Tout aussi important est le fait que ces enquêtes sont réalisées par des personnes qui sont également en charge d’assurer l’information et la formation dans chaque établissement et qui peuvent donc assurer une restitution d’information. Leur participation ne peut donc qu’enrichir cette culture dans l’établissement. On ne saurait trop insister sur l’importance qu’il y a à préserver l’unité de la discipline et à ne pas confier la saisie et l’analyse des «indicateurs» à des personnes n’ayant que des compétences méthodologiques, sans connaissance de l’ensemble de la problématique des infections et sans être elles mêmes en charge du domaine dans l’établissement.
Mentionnons enfin que ces enquêtes ont leur prix. Au début, elles ont été financées par le groupe lui-même, avec un soutien des Sociétés Suisses d’Hygiène Hospitalière et d’Infectiologie. L’industrie a aussi généreusement apporté son soutien, avec des dons. Depuis 2002, une participation financière des établissements est demandée, et le fait que le nombre d’établissement participants est néanmoins passé à plus de 50 montre bien que les établissements ont compris l’intérêt global que représente ces enquêtes dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Dans le domaine de la recherche, plusieurs études collaboratives ont été organisées. Mentionnons avant tout une étude sur l’épidémiologie des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (MRSA) en Suisse (organisée par le Dr Dominique Blanc et le groupe Swiss-NOSO). Cette étude a été soutenue par le Fonds National Suisse. Elle a fait le point de la situation des MRSA en Suisse en 1997 et a permis d’avoir pour la première fois une image assez générale de la situation sur une période d’un an. Le typage moléculaire de toutes les souches a montré que certains établissements étaient «colonisés» par 2 ou 3 souches qui s’y étaient installées de manière endémique, mais que beaucoup d’autres établissements connaissaient une grande diversité de souches, ce qui laissait à penser que ces institutions étaient sous une pression de l’extérieur, avec introduction constante de nouvelles souches.
Outre les activités de formation inhérentes à la publication du Bulletin et à l’organisation des enquêtes de prévalence, Swiss-NOSO a soutenu très activement les groupes «Deutschsprachige Interessengruppe der Beraterinnen und Berater für Infektionsprävention und Spitalhygiene» (DIBIS) pour la suisse alémanique et «Soins Infirmiers en Prévention de l’Infection» (SIPI) pour la suisse romande pour la création d’une formation spécialisée d’infirmier/ère en prévention et contrôle de l’infection qui soit harmonisée en Suisse et reconnue par les principaux partenaires : Association Suisse d’Infirmières (ASI), Société Suisse d’Hygiène Hospitalière (SSHH), Société Suisse d’Infectiologie (SSI), Croix Rouge Suisse et, tout récemment, “H+ Les hôpitaux de Suisse”.
Dans les trois régions linguistiques, les membres du groupe Swiss-NOSO font partie des Comités d’organisation de ces formations et participent également largement à la dispensation des cours. La dynamique du groupe Swiss-NOSO a certainement joué un rôle favorable dans la création de cette formation reconnue à l’échelle nationale, et bientôt européenne. Le groupe Swiss-NOSO a également participé très activement à l’organisation de la formation et à la formation des agents techniques en stérilisation sous l’égide de H+.
Comme indiqué plus haut, le domaine des infections nosocomiales a certainement été précurseur dans le domaine plus général de la qualité des soins. Swiss-NOSO a publié une série d’articles dans le Bulletin consacré à cette thématique. Certains de ses membres participent activement à diverses cercles de réflexion non seulement pour faire part de leur expérience dans le domaine mais également pour défendre l’idée que service, formation et surveillance forment un tout qui doit rester uni et confié à des personnes ayant une formation spécifique en prévention et contrôle de l’infection.
Le groupe Swiss-NOSO a fréquemment été sollicité en tant qu’expert par l’OFSP ou d’autres instances officielles (SUVA par exemple) pour aborder différents sujets délicats tels que maladie de Creutzfeldt-Jakob, SARS, fièvres hémorragiques virales, risques professionnels pour le personnel de soins, etc. Le groupe a également été consulté pour la rédaction / modification de diverses lois ou ordonnances fédérales. Lorsque l’inquiétude concernant un risque de propagation de la maladie de la vache folle à l’homme s’est précisée, l’OFSP a confié au groupe Swiss-NOSO la responsabilité d’organiser une «Task-force». Cette Task-force a établi une série de recommandations visant à minimiser le risque de transmission de prions à la faveur d’actes médico-chirugicaux.
Dix ans se sont écoulés. La problématique des infections nosocomiales est plus que jamais d’actualité, et il est nécessaire de continuer à développer tous les domaines s’y rattachant : activités de service, enseignement, recherche. Etant donné le nombre limité de personnes engagées professionnellement dans ce domaine, il est important de continuer à travailler ensemble à l’échelle nationale, pour développer des programmes d’activités cohérents, en étroite collaboration avec les différents partenaires du domaine de la santé. C’est l’objectif de Swiss-NOSO.
De gauche à droite: Pierre-Alain Raeber, Kathrin Mühlemann, Patrick Francioli, Hugo Sax, Andreas Widmer, Didier Pittet, Nicolas Troillet, Christian Ruef. Manquent: Enos Bernasconi et Karim Boubaker