Sorveglianza epidemiologica delle infezioni del sito chirurgico: dai principi alla pratica
N. Troillet, Sion
Le infezioni del sito chirurgico (ISC) nascondono delle insidie per la salute pubblica, malgrado i progressi realizzati nella loro prevenzione grazie al miglioramento delle tecniche e all’uso di antibiotici per profilassi. Si stima per esempio, che negli Stati Uniti esse rappresentano un quarto delle infezioni nosocomiali, cioè circa 500′000 casi all’anno e che sono direttamente responsabili ogni anno di più di 3′200 decessi e indirettamente di quasi 10′000 decessi (Morbid Mortal Wkly Report 1992; 41:783). Il costo medio di una tale infezione, considerando solo l’aumento dei costi dovuti al soggiorno ospedaliero, si avvicina ai 6′000 Franchi Svizzeri (Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 254).
In Svizzera, uno studio di prevalenza realizzato nel 1996 in 4 ospedali universitari (Med Hyg 1998; 56: 1853) ha evidenziato che l’ISC è l’infezione nosocomiale più frequente se non si tiene conto delle batteriurie asintomatiche. Infatti, il 9.4% (53/562) dei pazienti operati inclusi nell’osservazione, soffrivano di questo problema. Una sorveglianza in corso da 9 mesi in 5 ospedali regionali vallesani e vodesi, mostra un tasso d’incidenza delle ISC del 7.5% (50/665) in chirurgia digestiva (comunicazione personale).
La prevenzione delle ISC dovrebbe quindi costituire una priorità nei programmi di prevenzione delle infezioni. Fra i metodi riconosciuti (Am J Infect Control 1986; 14:71. Swiss-NOSO 1996; 3) ce n’è uno ancora poco utilizzato nel nostro paese: la sorveglianza epidemiologica.
La sorveglianza epidemiologica può essere definita come la raccolta, l’analisi e l’interpretazione continua e sistematica di dati essenziali per la pianificazione, la realizzazione e la valutazione degli interventi di salute pubblica. E’ importante notare che questa definizione include la comunicazione retroattiva dei risultati al personale di cura che è coinvolto nell’adozione di misure appropriate per ridurre il fenomeno delle ISC.
Lo scopo della sorveglianza delle infezioni nosocomiali è la diminuzione della loro incidenza con, come corollario, la riduzione della morbilità e il miglioramento della qualità delle cure. La sorveglianza non deve quindi essere percepita come una raccolta passiva di dati, ma come un mezzo indispensabile per stabilire il tasso di base (o endemico) delle infezioni, per identificare delle variazioni significative di questo tasso e evidenziare i problemi specifici che contribuirebbero al suo rialzo.
Il progetto SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) ha dimostrato che un programma ben condotto, che include una sorveglianza con comunicazione retroattiva dei risultati ai chirurghi, diminuisce l’incidenza delle ISC del 35% (Am J Epidemiol 1985; 121: 182), un’efficacia confermata da altri studi e che è associata a un rapporto costo/beneficio favorevole (Managing Hospital Infection Control for Cost-effectiveness. American Hospital Publishing Inc., 1986). Questo effetto della sorveglianza può essere attribuito a una migliore identificazione dei problemi, permettendo così l’applicazione di misure preventive più mirate. Inoltre, l’effetto “Hawthorne”, cioè l’effetto creato dalla consapevolezza di essere o credersi osservati, gioca probabilmente pure un ruolo importante.
In ogni modo, la sorveglianza epidemiologica è attualmente considerata da numerosi esperti come un’attività essenziale per la prevenzione delle infezioni nosocomiali (Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:114).
Generalità
La messa in funzione di un sistema di sorveglianza in un ospedale necessita una buona definizione degli obiettivi, dei mezzi necessari e dei metodi previsti per ottenerli. Il sistema americano sviluppato dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) a partire dal 1970 (National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS) può servire da referenza. Agli ospedali vengono infatti proposti dei metodi standardizzati di sorveglianza (Am J Infect Control 1991; 19:19) così come una banca dati multicentrica su Internet, aggiornata regolarmente e alla quale i risultati individuali possono essere comparati (http://www.cdc.gov/ncidod/hip/SURVEILL/NNIS.HTM).
Quali pazienti sorvegliare?
La popolazione dei pazienti sorvegliati definisce il denominatore, che permette il calcolo del tasso d’incidenza delle ISC. Stabilire una sorveglianza simultanea per tutti i pazienti operati in un ospedale (cioè scegliere il denominatore più grande) può superare i mezzi a disposizione. E’ quindi opportuno effettuare con i chirurghi una scelta fra gli interventi praticati all’interno dello stabilimento. Le categorie del sistema NNIS (Tabella 1) possono servire da base per questa scelta. Esse offrono il vantaggio di essere ben definite e di permettere dei confronti in seno a ciascuna categoria. La sorveglianza può anche indirizzarsi in alternanza a categorie diverse d’intervento, in modo da ottenere una visione d’assieme dell’attività chirurgica dello stabilimento, senza sovraccaricare i responsabili della sorveglianza e della raccolta dei dati.
- aDurata di riferimento per il tipo d’intervento. Serve a stabilire un indice di rischio (vedi testo e Tabella 6)
- Classificazione internazionale delle malattie (procedure chirurgiche), 9a revisione
Tutti i pazienti sottoposti a una delle procedure scelte saranno inclusi nell’indagine. La selezione di questi pazienti ha luogo abitualmente a partire dal registro quotidiano degli interventi praticati dal blocco operatorio.
Quali informazioni raccogliere per ogni paziente sorvegliato e come accedervi?
Il numero di dati da raccogliere dipende ovviamente dai mezzi a disposizione e dall’accessibilità a questi dati. La Tabella 2 riassume le principali informazioni necessarie o interessanti. La classificazione delle ferite chirurgiche secondo il loro grado di contaminazione e lo “score” della “American Society of Anesthesiologists” (punteggio ASA) sono elencate nelle Tabelle 3 e 4.
- a Vedi Tabella 3
- b Vedi Tabella 1
- c Vedi Tabella 4
- d Può essere stabilito in seguito, durante la raccolta o l’analisi dei dati. Vedi Tabella 6
- e Vedi Tabella 5 (ISC= Infezione del sito chirurgico)
La maggior parte di queste informazioni è normalmente registrata sul foglio compilato dall’anestesista e che fa parte della cartella medica. Alcune, come la classe di contaminazione della ferita, sono menzionate solo raramente su questo foglio o nella cartella. In questo caso, una o più rubriche potrebbero essere aggiunte sistematicamente al foglio d’anestesia, oppure ogni istituto dovrebbe identificare le proprie vie di segnalazione delle informazioni utili alla sorveglianza, evitando la proliferazione di dati e rimanendo il più possibile pragmatici. La conoscenza del tipo d’intervento basta spesso a determinare la classe di contaminazione. Ciononostante, il ricorso al protocollo operatorio può essere necessario per certi interventi (per esempio appendicectomia o laparotomia esplorativa).
Come effettuare la sorveglianza dei pazienti ?
La qualità di questa sorveglianza è molto importante per determinare il numeratore e stabilire il tasso d’infezione nel corso del tempo. Diversi metodi sono stati studiati. Essi spaziano dall’esame di routine della ferita operatoria, eseguito da persone formate ad hoc (migliore sensibilità e specificità, ma difficile), al semplice controllo degli esami del laboratorio di microbiologia concernenti questi pazienti (relativamente facile, ma poco sensibile e specifico).
Per contro, come è stato dimostrato da due recenti studi in Brasile e negli Stati Uniti (Am J Infect Control 1995; 23: 290. J Infect Dis 1996; 173: 963), la maggior parte delle ISC possono manifestarsi dopo la dimissione: 70-80% per le ISC di chirurgia ginecologica, fino all’85% per la chirurgia generale, 94% per l’ortopedia e quasi il 70% per la chirurgia cardiaca. Di conseguenza, deve essere prevista una sorveglianza dopo la dimissione dall’ospedale, in modo da coprire in generale un periodo di un mese dopo l’intervento (un anno in caso di impianto di un corpo estraneo).
A meno di disporre di dati informatici completi per tutti i pazienti durante il soggiorno ospedaliero e dopo l’uscita, come esiste in certi HMO americani, più metodi devono generalmente essere combinati per pervenire a risultati realistici. La sorveglianza del paziente durante l’ospedalizzazione può essere effettuata mediante revisione regolare dei cardex, incontri con il personale curante e con la partecipazione a visite mediche. Dopo la dimissione, un questionario standardizzato (scritto o telefonico) potrà essere indirizzato al paziente, al chirurgo e/o al medico curante. Le informazioni raccolte serviranno all’identificazione dei casi per i quali ricerche complementari possono essere necessarie.
Come riconoscere un’infezione del sito chirurgico?
La diagnosi di un’ISC può avverarsi difficile o causa di divergenze tra gli osservatori. E’ quindi necessario poter contare su criteri affidabili e riproducibili. Sono state proposte diverse definizioni, che fanno spesso ricorso a dei punteggi. Sebbene alcune possano essere più sensibili (J Hosp Infect 1998; 39:119), le definizioni del CDC realizzano un buon compromesso tra sensibilità, affidabilità e praticità (Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606). Sono attualmente quelle più usate e classificano le infezioni in tre tipi, a dipendenza se:
- coinvolgono solo pelle e tessuto sottocutaneo (infezioni superficiali della ferita)
- si estendono a livello di fascia e muscoli (infezioni profonde della ferita)
- concernono organi o cavità (infezioni di organo) (Tabella 5).
L’esperienza delle persone che effettuano la sorveglianza è determinante per il riconoscere una ISC. Ogni caso sospetto o poco chiaro per una persona in formazione, dev’essere discusso con un esperto neutro (per esempio un chirurgo non implicato direttamente, uno specialista in malattie infettive o un’infermiera sperimentata nel controllo delle infezioni). Questo migliora non solo la qualità scientifica della sorveglianza, ma facilita anche la sua accettazione da parte dei chirurghi
Approccio informatico, analisi e stratificazione per categoria di rischio
Numerosi programmi informatici possono servire per la raccolta e/o l’elaborazione dei dati: per esempio Epi Info (CDC, Atlanta e OMS, Ginevra) Access (Microsoft) o SPSS (Chicago). I principi per il calcolo dei tassi d’incidenza in percentuale sono presentati nella Tabella 6.
Siccome il rischio di ISC varia in funzione di numerosi fattori, è necessario aggiustare o equilibrare il tasso ISC in rapporto a questi rischi, per poter procedere a dei confronti nel tempo o tra ospedali, servizi o chirurghi (Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 609). Un indice relativamente semplice, l’indice NNIS, è attualmente utilizzato dal sistema di sorveglianza omonimo (Tabella 7) (Am J Med 1991; 91(suppl3B): 152S).
a T è un periodo definito in ore per ogni tipo di intervento (si veda la tabella 1). Corresponde al valore del 75esimo percentile per l'intervento in questione, secondo i dati del sistema NNIS. Con altre parole solo 25% delle operazioni di un determinato tipo durano più a lungo.
Questo indice non tiene di certo in considerazione tutti i potenziali fattori di rischio per l’insorgere di una ISC. Potrebbe per esempio non essere adatto per la valutazione dei rischi dovuti a interventi particolari. Un certo grado di soggettività nella definizione del punteggio ASA, che costituisce uno di questi parametri, può creare delle difficoltà. In generale, il suo valore predittivo è superiore alla semplice classificazione delle ferite secondo il grado di contaminazione, e questo pure nel contesto di un ospedale regionale svizzero (Med Hyg 1998; 56: 1857). Inoltre, la facilità nel suo impiego, tanto a livello della raccolta dei dati, quanto nella comunicazione dei risultati, e il suo utilizzo per la stratificazione dei rischi nei risultati messi a disposizione dal sistema NNIS, lo rendono molto interessante per il “benchmarking”.
Comunicazione dei risultati e significato del “benchmarking”
Se si intende procedere a dei confronti scientifici corretti, i risultati dell’ospedale o dei chirurghi che partecipano alla sorveglianza, dovrebbero essere loro comunicati per tipo d’intervento, con delle sotto-categorie stabilite mediante l’indice NNIS. Tali paragoni, ponderati sui rischi, tra un istituto o un chirurgo e un insieme di referenza, definiscono la pratica del “benchmarking”, che sta per diventare un’attività richiesta dalla “Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations” degli Stati Uniti (Infect Control and Hosp Epidemiol 1998; 19:114).
Siccome il chirurgo costituisce l’elemento che influenza l’incidenza delle ISC a tutti i livelli (indicazioni operatorie, profilassi antibiotica, fattori legati all’intervento, partecipazione a un programma di sorveglianza, ecc.), è logicamente a lui che devono essere comunicati regolarmente i risultati della sorveglianza. Questi dovrebbero comprendere i propri tassi d’infezione comparati a dei tassi di riferimento, che possono essere quelli del sistema NNIS o quelli dell’insieme degli altri chirurghi o ospedali partecipanti allo stesso programma. Queste informazioni devono naturalmente essere considerate come delicate. La loro elaborazione deve quindi garantire un grado elevato di confidenzialità, in modo da ricevere l’appoggio dei chirurghi. Per questo, le modalità di sorveglianza devono essere ben precisate prima di iniziare il programma. Occorre pure definire chiaramente quali risultati verranno comunicati al Comitato di controllo delle infezioni dell’ospedale, alle istanze amministrative o ad altri partner.
Infine, il gruppo di controllo delle infezioni che organizza la sorveglianza, deve intrattenere contatti regolari con i chirurghi che partecipano allo studio in modo da pianificare con essi eventuali interventi di prevenzione supplementari.
Ben lontano dal costituire un fenomeno marginale o del passato, le infezioni nosocomiali che coinvolgono il sito chirurgico (denominate in passato infezioni della ferita) hanno tuttora un impatto importante sulla mortalità, la morbilità e i costi della salute. Questo problema esiste in Svizzera come in altri paesi.
Nell’era dei controlli di qualità e del “benchmarking”, è certo opportuno incoraggiare la sorveglianza epidemiologica di queste infezioni nei nostri ospedali. Questa attività, premesso che risponda ai criteri che sono stati abbordati in questo articolo, costituisce in effetti un metodo di prevenzione, la cui efficacia e il rapporto costo/beneficio favorevole sono stati dimostrati scientificamente e che viene altamente raccomandato da diverse istanze che fungono da autorità in materia. o
- Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention . Draft guideline for the prevention of surgical site infection 1998. Federal Register 1998; 63 (116): 33167-92.
- Holzheimer R.G., Haupt W., Thiede A., Schwarzkopf A. The challange of postoperative infections: does the surgeon make a difference? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 449-456.
- Manian F.A., Surveillance of surgical site infections in alternative settings: exploring the current opinions. Am J Infect Control 1997; 25: 102-5.
- Roy M.C., Perl T.M. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 659-68.